江西农村卫生适宜技术星火推广计划验收表-南昌第二医院.docVIP

南昌市面向基层和农村推广医疗卫生适宜技术项目验 收 表 项目合同编号　　　　　　　 　　 　　 推广项目名称 项目负责人 　　　　　　　　　 　　 推广项目承担单位（盖章） 　　　　 　　　 　　 填报日期 　　　　 　年 月 日　　　　　　 南 昌 市 卫 生 局 制  说 明 1、推广项目完成任务后填写本验收表。 2、本验收表作这推广工作总结，同时作为申请继续推广工作的申请表。 3、此表由项目推广单位负责人填写，要求填写数据真实可靠。 4、推广工作总结内容为在研究周期内推广工作实施情况。 5、本验收表一式11份，要求打印，A4或A3纸复印。 一、推广项目基本情况 项目名称 推广单位名称 通讯地址 邮编 电话 项目负责人 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 联系电话 电子信箱 主要人员情况（按贡献大小排序） 姓名 性别 年龄 技术职称 从事专业 工作单位 主要贡献 签字 二、推广项目综合评价 推广内容完成情况（打√） □超计划全部完成 □全部完成 □大部分完成 □小部分完成 □未按计划执行 推广目标实现情况（打√） □全部达到 □大部分达到 □小部分达到 □未达到 推广项目水平自我评价（打√） □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内领先 □省内先进 推广范围（打√） 主要方式 □市级 □县级 □社区 □乡镇卫生院 □村卫生室 接受单位数 培训人数 技术应用覆盖率 市级（11个） % 县级（100个） % 推广方式（打√） 主要方式 □培训班 □进修班 □专题讲座 □学术会议 □技术指导 期次 培训人数 其他方式 □论文 □专著 □技术资料 □ □ 数量 篇 部 份 应用情况 病种 病例数 治愈率 三、经费使用情况 拔 款 （万元） 年 年 年 年 年 合 计 其它途径筹资 （万元） 主要支出项目 金额(万元) 用 途 其他各项开支 合 计 结 余 单位财会人员签字盖章 四、推广计划任务完成情况 任务完成情况（分年度的推广计划完成情况、推广范围、培训人数、产生的社会和经济效益等） 单位支持情况（含政策措施、配套经费、仪器设备、人员调配、保证项目推广时间等） 五、继续推广申请 是否申请继续列入市卫生局面向基层和农村推广医疗卫生适宜技术项目（打√）： □是 □否 推广技术主要内容（如技术有更新，名称有调整，请一并说明） 继续推广工作打算：（分年度的推广计划、推广范围、推广方式、培训对象和人数）  单位意见： 年　　月　　日（盖章） 主管部门意见： 年　　月　　日（盖章） 专家评估验收意见： 专家组组长签名： 年　　月　　日 市卫生局意见： 年　　月　　日（盖章）