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微血管性心绞痛的患者比例很高，有30%需行冠脉造影的心绞痛患者存在冠脉微循环功能障碍，他们患有微血管性心绞痛而非传统意义上由冠脉狭窄导致的稳定性心绞痛。 2、微血管病变的发病率 女性由微循环病变引起的心绞痛最高可达50%，患病原因主要与雌激素有关。 更年期以前，女性体内高水平的雌激素可以改善血管弹性，降低血压和胆固醇水平，使血管不易发生硬化阻塞；更年期以后，女性体内雌激素大幅减少，或者精神受到刺激，心血管病的发生率开始急剧增加。 3、微血管病变的男女发病率的差异 如果患者冠状动脉造影显示冠脉正常或无显著梗阻性病变，但患者出现了心绞痛症状、ST段压低等心肌缺血证据或者心功能变化，建议进一步评价冠状动脉微循环。 4、如何进一步诊断和处理 微血管性心绞痛：具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，心电图运动试验有ST压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影显示冠状动脉正常或无阻塞性病变。 冠状动脉慢血流：是指冠脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而冠状动脉远端血流灌注明显延迟的一种现象，冠状动脉内造影剂的排空需要3-4个心动周期，是冠状动脉微循环改变的其中一个临床表现。 微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流在心电图上都表现为ST段改变，一般根据性别、危险因素、临床症状及冠状动脉造影结果等进行鉴别。 1、冠状动脉微血管功能性改变的疾病 肥厚型心肌病和高血压都以小动脉的结构重构为主要特征。 糖尿病导致的微血管功能障碍并无血管结构异常，而主要是血管内皮的功能异常。 无论机制如何，当功能严重异常时，均可导致心肌病（分别可致高血压性心肌病和糖尿病性心肌病） 2、肥厚性心肌病、高血压和糖尿病的冠脉微循环障碍 冠脉微循环阻塞发生于再灌注之后，打通血管后血流因微循环栓塞仍旧无法到达病变心肌，心肌得不到灌注。 开通血管很重要，但对于开通血管后微循环阻塞的患者来说这还不够，需要更多试验和新药来对付“微循环阻塞”的心肌梗死并发症。 2、血流恢复后，影响是否可逆或改善 控制危险因素：如血脂、血糖、血压，是治疗的基础。 有明确症状的患者应该使用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（尤其是二氢吡啶类）、硝酸酯类药物。 使用作用于微血管的药物，目前国内最主要的药物是尼可地尔 （作用于ATP敏感的钾通道，扩张血管，而且还能产生缺血预适应，具有心肌保护作用），其他还有雷诺嗪、伊伐布雷定等。 第四阶段：这类患者的微血管病变常伴有广泛的冠状动脉痉挛及全身症状，如焦虑、交感神经兴奋，可进一步考虑使用抗焦虑药物和镇静药。 1、微血管病变的主要治疗 作用于血管平滑肌细胞，可通过一氧化氮依赖或不依赖的扩张血管；作用于血管上的KATP通道，起到扩张微小冠脉的作用； 作用于线粒体，在心肌细胞线粒体的能量代谢过程中，由于存在缺血预适应机制，药物可以起到一定的预适应的作用，使心肌细胞更加耐受缺血，血流中断对心肌的影响会相应减少，对细胞本身提供保护作用。 抗凋亡作用，使心肌细胞凋亡减少。 2、ATP敏感钾离子通道开放剂：尼可地尔 大剂量血管加压素明显提高MAP并减少去甲肾上腺素的用量，但较大剂量的血管加压素不良反应多，如心肌缺血、内脏灌注减少、胆红素升高等，因此，较大剂量的血管加压素只能应用于挽救治疗 * * * * * * * * * * * * * * * (五)渗透性肾病 循证医学荟萃分析显示，在治疗重症患者时，与其他静脉注射液相比，羟乙基淀粉(HES) 致AKI的比值比(OR) 为1.50，须RRT的相对危险度为1.38.造成肾损伤的危险因素是患者存在基础肾脏病或者所用HES的量＞1.0L。须注意的是，不同的HES规格所致肾损伤的风险也不同。HES200/0.5致渗透性肾病、间质细胞增殖及巨噬细胞浸润的风险高于HES130/0.4。 (六)巴特样综合征（Bartter-like syndrome ,BLS） 该综合征包括多尿、伴低钙和低镁的低钾性代谢性碱中毒。氨基糖苷类药物（AG）致BLS的剂量为（1.2-2.6）g。（两高三低） 前瞻性研究表明，AG致低钾血症发病率为13%，BLS发生率为2%。 上呼吸道感染何时需抗菌药物治疗？ 一.上呼吸道感染种类： 包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒,急性鼻窦炎，扁桃体咽炎，喉炎，会厌炎等各种综合征的一组症候群。 二.适应症及案例分析 病例一 患者男性，24岁，主诉喉痛2天伴鼻塞，干咳。体格检查示体温37.2摄氏度，咽喉红肿，但无渗出物，无颈前淋巴结肿大，耳部及胸部淋巴结检查正常。 需要用抗生素吗？回答是不需要。 根据是什么？美国疾病预防控制中心（CDC）认为，诊断为链球菌性咽喉炎临床上最可靠的的指标包括：①扁桃腺