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胸外科病例分享 胸外科主治医师：王磊 2010年4月26日 姓名：王树满 性别：男 年龄：60岁 病案号：3468770 2010年4月22日入院 入 院 情 况 主诉：右胸痛，胸闷，气短二十年余，加重四个月。 查体：浅表淋巴结未触及肿大，右胸部叩浊，右肺呼吸音减弱。 病史：脑出血史5年，结核性胸膜炎30年。 胸部CT扫描示：右包裹性积液，纤维板形成，可见钙化。 术前各项化验检查：正常。 心电：正常。 肺功：混合型型通气功能障碍。 术前肺CT情况 术前沐舒坦应用 术中情况 术中诊断：右包裹性脓胸 实施手术：右包裹性脓胸清除，纤维板剥脱术 实施麻醉：全麻。 术中情况：右后外第六肋床进胸，右胸腔内包裹腔，腔内见陈旧血性液体约150ml，见大量褐色泥沙样，肉质样物质，脏壁层纤维板形成，厚约0.7cm，机化尚可。清除脓腔内物质，剥除增厚脏壁层纤维板。 术后情况： 患者清醒，自诉右胸手术切口略痛，右肺呼吸音清晰，右胸腔闭式引流管通畅，有少量淡血性液体及气体引出。 * 多项研究显示，术后肺部并发症与心脏并发症一样或更常见。 术后肺部并发症导致住院时间平均延长1－2周。 手术后肺炎通常为医院获得性肺炎，病死率高达10-30%。 围手术期肺保护管理刻不容缓 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 黎沾良等,中国实用外科杂志,2004,24(3):144-145 肺部并发症: 肺不张,肺部感染… 术后痰液阻塞 纤毛运动障碍 全身麻醉 患者因素:高龄.吸烟史.COPD.哮喘.长期卧床 呼吸道干燥 术后肺部并发症的主要诱因－1.痰液引流不畅 术后切口疼痛 不愿咳嗽 开胸术后肺部感染的高危因素分析 中华外科杂志 1998年12月第36卷增刊 肺表面活性物质减少 肺泡稳定性减弱 肺顺应性下降 术后肺部并发症的主要诱因－2.肺泡表面活性物质减少 肺不张 肺部感染 吸入麻醉药物 缺氧 COPD、哮喘患者 术中肺机械性损伤 体外循环等 （谭黎杰，等. 上海医科大学学报. 2000;27(6):484-7.） 沐舒坦独特的五大作用机制 1、调节浆液与粘液的分泌 选择性抑制气道内皮细胞对Na+的吸收?增加气道表面水含量 增加支气管粘膜分泌中性粘多糖?加强水分的结合 2、增强纤毛摆动 促进纤毛上皮再生、恢复纤毛正常功能，加速粘膜 纤毛的运动 3、刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质 能产生显著表面活性物质合成增加作用；沐舒坦剂量要高于产生支气管粘膜效应的剂量 刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，其效果与皮质激素相当，可减少围术期肺不张的发生 4.与抗生素的协同作用 增加抗生素疗效 沐舒坦与抗生素合用 ( 如氧氟沙星、 红霉素、阿莫西林、头孢呋辛、利福平等) 可提高抗生素在肺部的浓度。 沐舒坦通过双重作用 ---- 抑制磷脂酶A2 ---- 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸的释放 抗炎及抗氧化特性 沐舒坦--抑制支气管上皮细胞 的炎症反应 5 . 沐舒坦作用量-效关系 ●常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用 ●大剂量（血药浓度达到50-100μmol/L），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性 《大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展》国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期 各种药典支持大剂量氨溴索用法描述 □ MIMS（2007/2008） 第3版《呼吸系统疾病用药指南》：p109 ARDS治疗用祛痰剂氨溴索1g/日，1次或分2次静注。 □ MIMS（2009/2010） 第13版 p530 IRDS: 30mg/kg/day，分四次给药。 □《新编药物学》第15版：人民卫生出版社 （2006年） p394 氨溴索用法：成人每次15mg/kg，每日2次，静脉 注射。 □MCDEX 中国医师/药师临床用药指南 p658 儿童用药--IRDS：30mg/kg/日，分四次给药。 □德国临床药典（ROTE LISTE）：NRDS:30mg/Kg/day，分四次缓慢静推或微量泵。成人预防剂量为1g/日，单次静脉给药，给药时间至少3小时。术前3天、术中及术后两天使用。推荐高浓度配伍，例如1g/50ml 微量泵用法。 2009年3月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了沐舒坦1克可预防术后肺部并发症。 Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):469 * Dr.HU Bijie