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临床机械通气技术医学

临床机械通气技术 孙勇 2003.4.18 应用指征 (1)肺部疾病:COPD 、 ARDS、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等。 (2)脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。 (3)胸部外伤或胸部手术后。 (4)严重的胸部疾患或呼吸肌无力。 (5)心肺复苏 禁忌症 (1)气胸及纵膈气肿未行引流者。 (2)肺大泡。 (3)低血容量性休克未补充血容量者。 (4)严重肺出血。 (5)缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 机械通气可用于改善下述病理状态: (1)通气泵衰竭:呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍,胸廓的机械功能障碍,呼吸肌疲劳; (2)换气功能障碍:功能残气量减少,V/Q比例失调,肺血分流增加,弥散障碍; (3)需强化气道管理者:保持气道通畅以防止窒息,使用某些有呼吸抑制的药物时。 对呼吸功能的影响 1.? 对呼吸控制的影响 (1)对呼吸肌的影响:机械通气一方面全部或部分代替呼吸肌做功,使呼吸肌得以放松、休息;另一方面纠正低氧和CO2潴留,使呼吸肌做功环境改善。但长期应用呼吸 机会使呼吸肌出现废用性萎缩,功能降低,甚至产生呼吸机依赖。 (2)机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用:机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善,使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少,自主呼吸受到抑制。 2.对呼吸动力学的影响:机械通气的主要目的是克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力,把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。 (1) 压力指标 :吸气峰压、平台压、呼吸末正压。 (2) 气道阻力:人工气道使气道阻力增加,大小与人工气道的管径有关。 (3)顺应性:正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成,使肺顺应性改善。气道压过高,肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少,使肺顺应性降低。 3.? 对肺气流和通气/血流比值(V/Q)的影响 (1)改善低氧和CO2储留,缓解肺血管痉挛,降低死腔通气,V/Q改善。 (2)肺泡压过高,肺血管受压,肺血流减少;胸内压增加使回心血量减少,心输出量降低,进一步使V/Q比例增加,死腔通气增加。 (3)当自主呼吸参入正压通气时,由于自主呼吸时胸内压为负压有利于血液回流及改善血流分布,从而改善V/Q。 4. 对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加,但 回心血量减少,使肺血管床容积下降,弥散降低。 (二)对循环系统的影响 (心肺交互作用) 正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。 1.? 肺容积变化对循环系统的影响 (1)自主神经系统:肺扩张反射性地引起副交感兴奋,心率和血压下降。 (2) 肺血管阻力:肺容积增加一方面使肺泡周围的肺泡血管受压,阻力增加;另一方面,受间质压力影响的肺泡外血管在肺容积增加时,由于间质弹性回缩力增加,间质压降低,其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时,由于肺弹性回缩力下降,肺泡外血管阻力增加,同时使终末气道趋于陷闭,产生低氧性肺血管收缩,肺血管阻力进一步增加。在ARDS和肺间质纤维化患者加用PEEP,使功能残气量增加,在一定程度上可降低肺血管阻力。 (3)对心包腔的挤压:类似心包填塞,使回心血量减少,心输出量降低。严重时冠脉受压,心肌供血减少,心功能受损。 2.? 胸内压的变化对循环系统的影响 自主呼吸使胸内压更负→ 血液回流↑→右心室(RV)前负荷↑→心输出量↑;同时,心脏的收缩压受阻→左室(LV)后负荷心↑输出量↓。后一种效应在一般情况下寻血流动力学影响不明显,但在胸内压显著降低时(如急性气道阻塞),后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。 正压通气使胸内压增加,对循系统的影响与自主呼吸相反。 对于健康心脏,心输出量主要与前负荷有关,对后负荷的变化相对不敏感,因而在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者,对前负荷相对不敏感,主要与后负荷有关,故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。 3.? 呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大,心脏负担越大。在危重病患者,由于缺血、感染等的影响,心功能常受损,在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加是时,往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸,使呼吸功耗降低,从而减轻心脏的负担。 (三)对其他脏器功能的影响 1 消化系统 正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻,PH降低,

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