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人工气道——气管插管与气切套管 标准气管插管结构 Respir Care 2014;59(6):933-955 标准气管插管结构 ? Radiopaque line（金属线） : 通过胸片明确气管插管深度 ? Connector（接口）: 外径15mm，连接呼吸机、麻醉剂、呼吸皮囊 ? Cuff（气囊）： 防止吸入及正压通气时漏气 标准气管插管结构 ? Length markings（长度标记）： 气管插管深度（cm），声门处的指示线 ? Pilot balloon，One-way valve（指示气囊，单向阀）： 指示气囊：触觉估计压力， 测压计测压，气体储备 单向阀：防止气体泄漏，可接注射器或测压装置 标准气管插管结构 ? Murphy Eye，Bevel（墨菲氏孔，斜面） 斜面朝向左侧，墨菲氏孔在斜面对侧 当斜面堵塞时可以通过墨菲氏孔进行通气 其它气管插管 末端向内稍弯曲，防止鼻甲、声门、气道损伤 Respir Care 2014;59(6):933-955 其它气管插管 带钢丝气管插管，头颈部手术、气切窦道内置入 气管插管与呼吸机相关性肺炎（VAP） aspiration Inhalation N Engl J Med 1999;340:627-634 Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53. 气囊管理——降低VAP 气囊压力 ? 气囊压力：最小漏气技术 最小闭合容积 20 ～30cmH2O 气囊压力＜20cmH2O是 发生VAP的独立危险因素， ＞ 30cmH2O导致气道损伤 气囊压力自动控制装置：维持气囊压恒定，对 VAP的影响存在争议（9.8 VS 26.2%, P=0.032） ? ? 气囊测压表 气囊管理——降低VAP 气囊材质 ? 高容低压气囊：气囊直径是气道直径的1.5 ～2倍 PVC材质，厚度50um 聚氨酯材质，厚度7um 气囊管理——降低VAP 气囊形态 ? 高容低压气囊：圆柱形气囊 锥形气囊（渐进型气囊） 锥形气囊（渐进型气囊） 气囊管理——降低VAP ? 与微量误吸相关的气囊因素 气囊压力 气囊材质 气囊外径 气囊长度 气囊形态 气囊顺应性 Crit Care Med 2013;41(2):518-526 气管插管与呼吸机相关性肺炎（VAP） aspiration Inhalation Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 声门下吸引（SDD）——降低VAP Ann Intern Med 1995;122:179-186 声门下吸引（SDD）——降低VAP ? ? ? ? ? ? 降低VAP发生率（≤4天） SDD存在气道损伤的风险 SDD失败率高19/40,（47.5%） 17/19失败原因是气道粘膜堵塞吸引开口 持续SDD与气管食管瘘、拔管后喉头水肿相关 建议进行间歇SDD Anesth Analg 2007;105(4):1083-1085 气管插管与呼吸机相关性肺炎（VAP） aspiration Inhalation Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 ? 防止呼吸环路内冷凝水倒流入患者气道 不建议常规气道内吸引前注入生理盐水 使用内层涂银气管插管，防止生物膜形成 ? ? Crit Care 2012;16(3):R93 J Evid Based Med 2012;5(1):25-30 气管插管与呼吸机相关性肺炎（VAP） aspiration Inhalation Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 吸入气湿化 － 湿化的重要性 ? 吸入气湿化不足可以导致 纤毛功能的丧失 粘液腺干结 纤毛－粘液毯运输的中断 细胞质减少、 粘膜溃疡 表面活性物质丢失 ｝ 分泌物潴留 气道、肺泡损伤 主动湿化：加热湿化器 被动湿化器：人工鼻 减少环路积水，对环路要求低，院感控制 体温过低、每分通气量＞10L/分、 痰多、粘、血性 气切套管 气切套管材质 ? 金属套管：银或不锈钢 质地硬、缺少气囊 缺15mm接口，无法连接呼吸机 耐用、抑制细菌生长 不与组织发生反应、清洁容易 可以通过加热或蒸汽灭菌 气切套管材质 ? 塑料套管：PVC、硅树脂或聚氨酯 PVC在体温加热下变柔软