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PAGE 3 — PAGE 3 — 佛山市排污权转让申请表 基本情况（必填项，申请单位填报） 企业名称组织机构代码—（）统一社会信用代码单位地址 佛山市 区 街道（镇） 号 法定代表人法定代表人 身份证号委托代理人委托代理人 身份证号联系人联系人 固定电话联系人手机号 （用于接收业务办理进度信息）电子邮箱 （用于接收业务办理结果）行业类别行业代码排污许可证编号排污许可证 有效期注：新建项目及未纳入许可证管理的，“排污许可证编号”及“排污许可证有效期”可不填。 二、申请转让原因（必填项，申请单位填报） 转让原因产生富余排污指标的减排措施深化治理（ ）； 2、清洁能源改造 （ ）； 3、自主关停或转产 （ ）； 国家或地方排放标准提高（收严）（ ）；5、被依法取缔（ ）； 6、其他 （ ）。其他情况1、新、改、扩建项目有偿取得新增指标后，三年内仍未开工建设 （ ）； 2、新、改、扩建项目有偿取得新增指标后，五年内未全部建成 （ ）。 三、申请转让排污指标情况（必填项，申请单位填报） （一）申请转让的排污指标情况排污指标化学需氧量（吨/年）氨氮（吨/年）二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）申请转让的指标数量申请材料清单 序号资料名称是否提交备注1工商营业执照 复印件2法定代表人身份证 复印件3佛山市排污权业务办理授权委托书（委托代理时需提供） 原件4委托代理人身份证（委托代理时需提供） 复印件5排污许可证正、副本复印件6产生富余排污指标的相关说明或证明复印件 备注： 1、以上申请材料用A4纸，复印件应与原件一致，并签字、盖章，多页须页签或盖骑缝章，按顺序整理成册。 2、采用网上办理的，全部资料请按A4纸大小、PDF格式、加盖公章彩色扫描发送至fspwq@foshanepb.gov.cn；采用现场办理的，请携带上述资料到佛山市公共资源交易中心排污权业务统一受理点（佛山市禅城区季华五路28号公交大厦二楼）。 3、业务咨询服务电话：0757 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。（申请表加盖骑缝章） 申请单位（盖章） 法定代表人/委托代理人（签字）： 年 月 日 环保部门审核意见（以下部分由环境保护部门填写） （一）排污指标转让审核情况企业名称收件编号排污指标化学需氧量（吨/年）氨氮（吨/年）二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）同意转让的 指标数量其中：应由政府强制回购的指标数量其中：可自主转让交易的指标数量（二）审核情况说明 应由政府强制回购的指标数量说明： 根据《佛山市排污权有偿使用和交易管理试行办法》、《佛山市排污权政府储备和出让管理办法（试行）》等，本指标数量： （1）（ ）履行法定义务而产生的富余排污指标； （2）（ ）其他原因： （三）审核机关意见审核意见编号 审核机关（盖章） 年 月 日 本审核文件至 年 月