蔡立新-西部行-癫痫外科治疗难治性癫痫(简版)-8.pdf

难治性癫痫的手术治疗 蔡立新 北京大学第一附属医院儿外科 癫痫外科  癫痫的发病率为0.7% ，我国的癫痫病患者是一个巨 大的群体。儿童是癫痫病的高发人群，目前在国内 较有规模的成人癫痫中心就诊的患者中，绝大部分 为婴幼儿及儿童。癫痫患者中约70%可以通过药物 治疗得到有效控制，而大约30 ％的患者即使经过系 统正规的药物治疗发作也无法得到有效控制，最终 将发展为难治性癫痫  目前国内顽固性癫痫患者约九百万人  顽固性癫痫的其他治疗方法 1. 生酮饮食（饮食疗法） 2. 磁刺激疗法 3. 放射治疗：伽马刀 4. 神经外科治疗 癫痫外科  伴随先进的神经影像技术进步, 包括特别是高分辨率3T核磁 共振，以及MEG ，PET 等经验的不断积累，癫痫外科得到 了飞速发展，手术效果得以明显调高，安全性也非常有保 障  在所有药物难治性癫痫患者中，约30~50 ％的患者可以通 过癫痫外科手术治疗使发作得到彻底根除或有效控制  然而目前手术治疗癫痫的缺口依然非常巨大，其中包括医 疗非常先进的美国。我国每年的例数约5000~10000例  Surgical treatment for epilepsy remains arguably the most underutilized of all accepted therapies in the field of medicine. （Engel J. 2013 ） 癫痫外科的适应症  难治性癫痫 （Intractable epilepsy）  临床上，如果系统正规地应用2种以上抗癫痫药物 （Antiepileptic drugs , AEDs ）治疗，药物在体内达到有效浓度， 至少观察2年，发作仍然得不到有效控制(每月均有发作) 的称为难治性癫痫。  有明确病灶，如皮层发育性障碍，发育性肿瘤，结节性 硬化及后天获得性损伤者，可适当缩短服用年限  进一步判断  局灶性癫痫：  所有采用切除性手术治疗的患者必须是局灶性癫痫，患 者有可能通过手术使发作得到有效控制，甚至无发作。  非局灶性癫痫：  多采用姑息性手术，即不能全部消除致痫灶，发作可以 得到明显的减轻，但无法达到无发作的效果 癫痫外科的禁忌症  变性病及代谢病  良性局灶性癫痫  非癫痫所致的严重智力障碍，智力倒退  家庭支持差的患者应慎重考虑手术 癫痫外科的适应症与禁忌症都是相对的，还与患者家 庭背景，期望值，社会关系，及对癫痫手术的认识相 关。 难治性癫痫的术前评估 术前评估的主要内容  一、致痫灶的准确部位与范围  二、致痫灶与周围功能区的关系 致痫灶概念（EPILETOGENIC ZONE ）  致痫灶定义：是指大脑皮层上引起癫痫发作的 区域，如果手术彻底切除此区域后发作将完全 消失。这是个理论上的概念，临床上无法通过 客观检查给予明确定义。虽然术前评估的各项 手段已经有了长足的进步，但是有关致痫灶特 征性的Biomarkers ，目前还没有非常明确。  目前尚无任何一种手段可以精确定位致痫灶， 脑电图是最为重要的评估手段 ，但采用不同的 EEG 采集方法所获得的致痫灶会有所不同。 术前评估的主要手段  非侵袭性检查  病史及神经系统查体  症状学表现  长程视频脑电图监测  影像学检查  发作间期PET及发作期SPECT  神经心理检查  联合术前评估讨论会（联合会诊制度）  侵袭性检查  颅内皮层电极埋置术  立体定向脑深部电极埋置术  多学科综合会诊讨论 病 史  发作病史：判定发作类型：全面型？局灶型？  用药史：难治性癫痫的判断。用药的剂量、品种以及药物浓度。  高危因素：了解发病机理  新生