动静脉内瘘的建立和并发症处理.ppt

内瘘术式选择原则 内瘘成型术前血管检查 窃血综合征 原因：内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。 两种情况: 动脉吻合口两侧血流相反为经典窃血， 相同为泛义窃血，即缺血。 表现：内瘘侧肢端苍白或发绀、发凉、疼痛、溃疡或坏死。 动静脉内瘘的建立与并发症处理 肾内科 移植血管内瘘 自体血管 尸体血管 异种血管 人造血管 自体动静脉内瘘 原位内瘘 转位内瘘 动静脉内瘘 腕部内瘘 肘部内瘘 转位内瘘 移植内瘘 建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南： 病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr25ml/min 、 Scr4mg/dl。 我们建议： 1. 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制； 2. 根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者； 3. 非糖尿病患者Scr≥6mg/dl或Ccr15ml/min ，不论有无症 状； 3. 糖尿病患者Scr≥4mg/dl或Ccr25ml/min ，不论有无症 状。 自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。 自体动静脉内瘘常用血管 上肢： 桡动脉-头静脉（Bresia-Cimino内瘘） 桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘） 下肢： 足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉 内瘘成型术前血管检查 1. 询问病史； 2. 物诊（触诊、Allen验）； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。 询问病史 1 物诊：触诊、Allen实验 2 超声多普勒 3 MRI或者CTA 4 血管造影 5 动静脉内瘘成形术 吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 0~8-0 血管缝合线。 术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（√） 3. 侧-侧吻合 移植血管内瘘适应症 1. 血管纤细不能制作自体内瘘; 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘 使血管耗竭; 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身 血管严重破坏; 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管 搭桥。 移植血管种类 1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、 脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE 移植血管内瘘术式与并发症 主要术式：1. “J” 型（直桥式） 2. “U” 型（襻型） 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿 内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘≥4周； 自体血管移植内瘘≥6周； 人工血管移植内瘘≥8周。 自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法 内 瘘 穿 刺 问 题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15~16G穿刺针； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm; 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端； 动静脉穿刺点相距大于5cm； 穿刺针与皮肤夹角呈20~40°,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式； 穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180°； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。 动静脉内瘘的并发症 血栓形成 非血栓性狭窄 感染 动脉瘤 血管外露（人造血管） 心功能衰竭 血清肿（人造血管） 窃血综合征 肿胀手综合症 血栓形成原因 解剖学因素 手术因素 低血压 高凝状态 糖尿病及其它疾病血管病变 穿刺拔针、压迫方法不当 自体内瘘血栓形成的处理 手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 脉冲喷射尿激酶机械抽吸法； 内瘘重建法； 溶栓治疗。 非血栓性狭窄 病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位 病