小耳畸形临床路径Brent法耳廓再造术期.DOCVIP

PAGE  PAGE 5 小耳畸形临床路径 （行Brent法耳廓再造术Ⅱ期） （2016年版） 一、小耳畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为小耳畸形，Brent法Ⅰ期耳廓再造术后 (ICD-10：Z47.80) 行Brent法耳廓再造术（Ⅱ期）(ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007) （二）诊断依据。 根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 典型的小耳畸形Brent法Ⅰ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见再造正常耳廓形态，无耳颅角，耳甲腔较浅，无（或有）外耳道。 （三）治疗方案的选择。 根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 行Brent法耳廓再造术（Ⅱ期）。 （四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形， Brent法Ⅰ期耳廓再造术后疾病编码。 2.患侧实施Brent法Ⅰ期耳廓再造术后4个月以上，可以进入此路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。 （六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； （2）心电图、胸片(正位)。 2.根据病情选择的项目： （1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）； （2）超声心动图(心电图异常者)； （3）听力功能测试（需听力重建患者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：全麻或局部麻醉； 2.手术方式：行Brent法耳廓再造术（Ⅱ期），耳后筋膜瓣转移，自体肋软骨植入，耳颅角成形，中厚植皮术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复5-10天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出此路径。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.术后有软骨外露、植皮成活不良等并发症，退出此路径。 二、小耳畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断为小耳畸形，Brent法Ⅰ期耳廓再造术后（ICD-10：Z47.80） 行Brent法耳廓再造术（Ⅱ期） (ICD-9-CM-3：18.79006,18.71007) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-14天 时间住院第1天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天 （术后第1天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 手术(行Brent法耳廓再造术Ⅱ期) 上级医师查房上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（血肿、感染等）、负压引流通畅情况、引流液性状重 点 医 嘱长期医嘱： 小耳畸形入院护理常规 三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 术前禁食（如局麻则不实施） 术前灌肠（如局麻则不实施）术前术后医嘱： 今日行Brent法耳廓再造术（Ⅱ期） 术前30分钟抗生素静滴 小耳畸形术后护理常规 一级护理 禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食） 半卧位 持续负压引流 抗菌药物：术前30分钟使用 止血药 镇痛、镇静剂（必要时） 术后使用抗菌药物，视引流情况24--48小时停用长期医嘱： 小耳畸形术后护理常规 二级护理 普食 半卧位 持续负压引流 止血药主要护理工作入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查观察患者情况 手术后生活护理 夜间巡视观察患