治疗肝硬化脾肿大门脉高压的用药体会.docVIP

一、肝硬化、门脉高压的中医治疗 ??? 根据中医病因病机理论，结合现代医学对于肝纤维化、肝硬化病理机制的认识以及近年的研究成果，肝纤维化、肝硬化可归属于中医的“癥积”、“积聚”等疾病范畴。中医认为“癥积”、“积聚”等病机本质以血瘀痰结为主。清代陈士铎认为：“肝气一郁……日积月累，无形化为有形”，同时，“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血”，据此，再结合多年的临床经验，我们认为脾气亏虚、痰瘀交结、肝络阻塞是本病的主要病机特点。肝病大师关幼波也指出，“肝硬化是由于气虚血滞，以致瘀血滞流，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块(肝脾肿大)，进而凝缩坚硬，推之不移；若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露。”临床上慢性肝炎、肝硬化患者的肝组织学观察结果表明肝内纤维结缔组织增生是主要病理特征之一。 ??? 治疗方面，姜春华认为“肝硬化以血瘀为先，治疗应以活血化瘀为主，使肝脏血行畅通，瘀血化除，瘀化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍。” 近年来广泛而深入的中药药理研究表明，活血化瘀中药可抑制结缔组织的异常增生，促进增生的结缔组织的吸收与分解。同时部分实验已证明，化痰药对实验性结缔组织增生性病变具有较好的防治作用。而扶正补益药在抗肝纤维化的研究中也同样有着重要的意义，慢性肝炎、肝硬化就整个病程而言多属本虚标实，除肿大的肝脾作为积块属实证外，每露正败之象，如乏力、消瘦面黄、纳呆便溏等。一味攻伐非但于消积无益，反使脾气更虚、预后更差。古人曾有“健脾即可以磨积，脾健积自消”之说。这也是体现久病治本的一个方面。《活法机要》中也明确指出：“壮人无积，虚人则有之”。肝实质细胞损伤及机体免疫机能的变化在肝纤维化的发生发展中起着重要的作用，而扶正补益药可保护肝细胞、调控机体免疫功能，同时还可在不同水平上影响结缔组织的代谢，与活血化瘀、化痰散结药同用可取得相得益彰之效。同时，肝脏体阴而用阳，有藏血之能，以血为本，肝的病理特点是阳常有余、阴常不足，肝火常盛而肝血常亏，故辅以养血柔肝以护肝体。肝主疏泄，肝气易郁，气滞则血瘀、则痰凝，“久病入络”，肝络闭塞，故兼以疏肝通络。根据以上认识，我们确立了益气养血、活血化瘀、化痰散结、疏肝通络为肝纤维化、肝硬化的基本治则。临床当中我们体会到益气养血结合活血化瘀法比单纯活血化瘀效果要好，疏肝通络结合活血软坚药比单纯活血软坚对缓解门脉高压效果更佳。 ??? 根据如上观点，我们治疗肝硬化代偿期和失代偿期，常用的自拟方药是：“肝胃欣胶囊、肝复欣胶囊”以健脾益气、养血活血为主，佐以清热解毒、清热利湿，用于调节免疫功能、抑制病毒复制，并能有效的提高白蛋白降低球蛋白；“通络软坚胶囊、双甲软坚胶囊”活血化瘀、软坚散结、舒肝通络，用于软化肝脾、降低门脉高压；“消臌软坚丸、宣肺利水丸”活血化瘀、行气利水，治疗肝硬化胸、腹水；“缩脾胶囊”祛痰散结，缓解脾亢治疗巨脾；“益血宁胶囊”养阴补血、凉血止血，提高患者的白细胞血小板；“健脾养胃胶囊”健脾和胃、舒肝理气，治疗消化不良，并有治脾肿大之功效等等。我们还采用了中成药复方疗法，即用两个以上的方药根据患者病情联合用药，或配合汤药不同时间服用，达到整体治疗、辨证施治、增强疗效的目的。另外，值得说明的是，我院在每一个方药的组方时，为了充分体现方药中“君臣佐使”的科学性，防止药物出现副作用，采用了“方中有药、方外有方”的组方原则和复方疗法以进一步提高疗效。比如：我们在治疗肝硬化、门脉高压、脾肿大时常用中成药通络软坚胶囊(双甲软坚胶囊)或缩脾胶囊，方中含有大量活血化瘀药、软坚散结药，为了防止运用大量活血化瘀药造成出血，就在方中加进了小蓟或三七为佐凉血止血，以防出血。活血化瘀、软坚散结药、疏肝通络药，攻乏过猛，以防伤及正气，在方中加进了黄芪、当归，益气养血，以达到严格遵照“君臣佐使”的原则，科学组方，这叫“方中有药”；为了增强疗效，在患者上、下午服用软肝缩脾药的同时，饭后配合服用5粒肝胃欣胶囊(肝复欣胶囊)，益气养血，健脾益肾，以调节免疫功能，调整蛋白比值；对于肝硬化、脾肿大、脾功能亢进、白细胞、血小板明显减少的患者，饭后加用3粒益血宁胶囊，凉血止血，养阴补血。在同一天内，采用两个以上的院内制剂，不同时间服用，既能防止药物的副作用，又能达到扶正去邪的目的，明显提高疗效，这叫“方外有方”。我们多年来先后治疗了数万名肝硬化患者，都取得了满意了疗效。 ??? 具体药物的选用：健脾益气、养血柔肝类如红参、党参、黄芪、砂仁、白术、茯苓、当归、熟地、何首乌、鸡血藤、白芍等；活血化瘀、化痰散结类如丹参、炙鳖甲、龟板、醋山甲、红花、桃仁、生牡蛎、莪术、土元、水蛭等；疏肝通络类如丝瓜络、地龙、醋山甲、柴胡、郁金、青皮、赤芍、泽兰叶、枳壳等；凉血止血类如三七、地榆、小蓟等。 ??? 用现代医学关点论述一下我们治疗肝纤维化