2011年深圳基本公共卫生服务.docVIP

2011年深圳市基本公共卫生服务 高血压、糖尿病管理项目实施方案 为贯彻卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），进一步规范我市高血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，确保高血压、糖尿病防治管理工作取得实效，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《关于印发2011年广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案的通知》（粤卫办〔2010〕82号）的要求，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对深圳市居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展，提高居民的生活质量。 （二）年度目标 1.辖区内社区健康服务中心35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者基本情况清楚，社区健康服务中心35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%； 2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次较全面的健康体检和4次面对面的随访； 3.到2011年底，高血压患者管理率≥20%，糖尿病患者管理率≥20%； 4.到2011年底，高血压患者规范管理率≥30%，糖尿病患者规范管理率≥30%； 5.到2011年底，管理人群高血压控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥20%。 二、项目范围和时间 项目覆盖全市8个行政区，实施时间为2011年1月1日至2011年12月31日。 三、项目内容 对辖区内社区健康服务中心35岁以上高血压、糖尿病等慢性病病人以及高危人群进行干预和指导。落实门诊首诊测血压制度。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要求询问病情、体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导；每年进行一次全面的健康检查，完成至少4次面对面的随访。 社区健康服务中心 1.高血压患者管理 1.1高血压患者筛查 发现途径：社区健康服务中心开展首诊测压（35岁及以上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教育让患者主动与社区健康服务中心联系；人群居民健康档案建立过程中询问发现等。 对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。 1.2高血压患者的随访 对原发性高血压患者，社区健康服务中心每年要提供至少4次面对面的随访。内容包括测量血压；询问患者症状和生活方式；评估是否存在危急症状；身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。 1.3高血压患者的健康体检 每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。 2. 2型糖尿病患者管理 2.1 2型糖尿病患者筛查 发现途径：在社区健康服务中心就诊者中通过问诊、检测血糖发现；健康体检及高危人群筛查检测血糖发现；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过社区健康服务中心宣传教育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 对确诊的2型糖尿病患者进行登记造册，定期随访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖；并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟等。 2.2 2型糖尿病的随访 对确诊的2型糖尿病患者，社区健康服务中心要提供每年至少4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；询问患者疾病史、生活方式等；身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。 2.3 2型糖尿病患者的健康检查 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。 （二）慢性病防治机构 1.报表收集与进展评估 工作报表由省疾病预防控制机构制定（见附表1－6），表1、3是季度报表，表2、4是月报表，表5、6是年度报表。慢