护理文书及简化书写与管理规范.pptVIP

护理文书的简化书写与管理规范 主讲人：范艺缤（川北医学院） 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 一、护理文件书写基本要求 　（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 （二）因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 　（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 一、护理文件书写基本要求 （四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。 （五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 （六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。 二、体温单书写要求及内容 　　一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 　　二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 　　三、一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 　（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 　 二、体温书写要求及内容 （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （3）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 （4）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内补测（按实测时间记录:病人请假或因故离院，需经主管医生同意并签劝阻‘患者外出告知书’记录外出原因和时间，在离院和来院时各测一次体温,在实测时间对应点记录），若患者整天不在，确实无法补测者，则在体温单35度以下用蓝笔注明 “患者不在”。病人拒测体温，注明“拒测”，任何异常高或低的体温,应重复测试,待肯定无误后记入,并需立即报告护士长或医生.注意实事求是，切忌弄虚作假 　体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 2．测量体温的频率：一般新入院病人每日测量2次（8：00和14：00），连测3天，如果3天内体温均正常，则改为每日1次（14：00），直至出院；发热体温在37.5℃～38.5℃之间者每日测量4次；体温＞38.5℃者每日测量6次，连续3天体温正常后改为每日1次。手术病人术前一日和术日晨8时要测量体温，术后按护理级别的要求执行。 　体温曲线的绘制 　　3．物理降温半小时后，测量的体温用○表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外划一○；若降温后体温不降反而上升，则将其画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 脉搏、心率曲线的绘制 1．脉搏用●表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划○表示。 3．脉搏短绌时，心率以○表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 4．使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表