2015年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表(团队).docVIP

附件3 2015年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表 （团队） 一、团队基本情况 研究方向 名 称 是否属电子信息、新能源、新材料、生物技术和新医药、、软件和服务外包、物联网省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地 境外研修单位名称（中英文） 是否200强（列出排名） 研修学科名称 是否排名世界前列（列出排名） 研修起止时间 导师姓名及职称 二、团队带头人及成员简况（团队每人都要填写，一人一表，按序装订） 姓 名 □内打√□带头人 □成员 所在学校 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 婚姻状况 身体健康状况 参加工作时间 进校时间 现任专业技术职务及任职时间 党政职务 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 现从事专业省部级及以上重点学科、重点实验室、品牌特色专业、工程（技术）研究中心、创新平台、重点科研基地负责人或学术骨干 单位电话 手机号码 详细通讯地址 邮编 电子邮件 家庭电话 境外学习经历 起止年月 在何国（何地区） 是否国家、省公费资助 三、近三年（2012年1月1日以来）团队成员合作研究的成果 1．近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序号 论文、专著名称 作者（按序全部列出） 年份 学术期刊或 出版社名称 卷（期） 页 引用 次数 2．近三年承担的主要科研、教学项目情况（不超过10项） 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 项目 负责人 项目来源 鉴定单位 3．近三年授权发明专利及转让情况 专利名称 发明人（按序 全部列出） 授权专利号 年份 授权国家 或地区 转让情况 4．近三年获奖情况 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 获奖者名单（按序全部列出） 四、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 一、研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系） 二、具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排） 三、预期成果（包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等） 四、研修结束回校后继续开展工作的计划 评委会主任签字年 月 日 评审委员会人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 思想品德、工作、专业发展潜能 学校盖章 校长签字 年 月 日 研修人员签字 研修人员所在院系 学校人事部门 或部门负责人签字 负责人签字 - 22 -