编号-中南大学物理与电子学院.docVIP

附件1： 编号： 2017年中南大学大学生志愿者 面 上 项 目 申 报 书 团队名称： 负责人姓名： 所在学院： 项目类别： □ 青年国情考察项目 □ 企业转型助力项目 □ 文化艺术下乡项目 □ 医疗卫生服务项目 □ 志愿公益帮扶项目 共青团中南大学委员会 二〇一七年六月 填 表 说 明 1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．本表第一页编号由学院团委统一填写。 4．团队名称按以下格式统一填写： 集体组建（学院团委等组织）的团队：中南大学×××（学院）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：医疗服务）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：循环产业调研）暑期社会实践团。 5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或湖南省××市××单位。 6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。 7．团队负责人的联系方式请尽量详细。 8．指导教师要全程随团参加、指导社会实践活动。 9.项目申报书封面请用200g铜版纸胶装，接收地证明、活动详细策划书等相关材料请双面打印，并附于申报书内一并装订。 10.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至中南大学学生社会实践活动服务中心办公室（南校区2舍202室），并将电子版发送至csushsj2016@163.com,邮件名称为“×××学院社会实践申报材料”。 11．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。 A 基本情况 团队情况 团队名称 实践地点 指导单位 参与人数 活动起止时间 预算资金 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费实践 负责人 姓 名 性 别 政治面貌 学 院 专 业 年级 联系方式 宿 舍 身份证号 手 机 E-mail 指导 教师 姓 名 单 位 专 业 职称、职务 联系方式 本人签字，承诺带队参加实践活动 团队组成 本科生数 硕士生数 博士生数 指导教师人数 随团教师人数 团队成员 （包括团队安全员、信息员各一名） 姓 名 学 院 专业年级 学 号 备注 信息员 队员 队员参加社会实践培训班的在备注中填 主要活动内容 活动简要计划 活动组织方式构想 实践预期成果 经费预算 用 途 经费小计 交通费 住宿费 资料费 其他 合 计 日 程 安 排 时 间 地 点 活动内容 C 项目审核意见 团 队 成 员 安 全 承 诺 团队成员签字 年 月 日 本人自愿参加2017年中南大学大学生志愿者“三下乡”社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。 学院意见 请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。 姓 名 学 院 身份证号 联系方式 团队负责人所在学院团委意见： □同意 □不同意 该团队的项目内容。 签字： 盖章： 年 月 日 校团委意见 签字 盖章：