胃食管反流病-biomedcentral.pdfVIP

胃食管反流病（GERD ）人群患病情况上海预调查 A pilot survey of GERD incidence in general population, Shanghai Q0001 调查点代码: 1 Surveyed site number: Q0002 调查对象编号: Respondent ID: Q0003 是初次调查还是再次调查？ 1.初次 2.再次 Is this the initial or retest interview? 1.Initial 2. Retest Q0003a 如果是再次调查，请指明两次调查间的间隔天数：(天) If retest interview, indicate number of days between initial and retest: (Days) Q0004 调查员编号 Interviewer ID 2 Q0005 调查员姓名 ______________ Interviewer name Q0006 调查完成日期(年/ 月/ 日) / / Date of finish(Year/Month/Day) Q0007 调查结果： 1.完成 2.部分完成 3.失访 Final result 1. Finished 2. Part finished 3. Missing Q0008 督导员审核日期(年/ 月/ 日) / / Date of audit(Year/Month/Day) ______________ 督导员签字 Signature of Supervisor AstraZeneca RD Mölndal 第二军医大学卫生统计学教研室 2005.10 1 每个空格处填写一个数字 2 请用大写英文字母填写 目录 Content 内容 页码 Content Page 介绍 2 Introduction 知情同意书