健康史概述.PDF

健康史概述 在你從兒童醫療保健轉為成人醫療保健後，你將要對自己的醫療 保健承擔更多的責任。當你去看新的成人醫生（或其他保健 醫師）時，他們會詢問你生活中發生的主要健康事件。請家長 幫助你填妥此份表格，在你去看新的成人醫生（或其他保 健醫師）時帶上，做好準備回答醫生將會問 你的問題。 你怎樣描述自己的總體健康狀況? （請圈選一項，如有必要可作補充） 一般 好 非常好 你有什麼特殊的醫療保健需求嗎？哪些特殊需求是你的醫生需要知道的？ 在兒童和青少年時期，你的主要健康問題是什麼？ 你 目前在服用哪些藥物？ 藥物： 這藥是用來醫治什 用量是多少？ 服藥次數？ 麼病的？ （劑量） （服藥時間表） 2 對藥物的過敏或不良反應 是否有任何藥物你服用後會導致你產生問題？ 藥物 不再服用藥物的原因 食物過敏或其他過敏：（包括蜂螫過敏） 過敏的食物或物質 過敏反應與治療 過往病史: 你的出生的體重：________ 你是早產兒嗎？________ 如果是，早產了幾個星期？________ 你母親在懷孕或分娩期間有任何狀況嗎？ 你出生時是否需要住院？_____ 如果是，住了幾天？_____ 或幾個星期？_____ 你出生時有什麼問題嗎？ 請列出你曾經患過的任何重病，你有過令你失去知覺的任何受傷經歷嗎。 請列出你的住院經歷和接受過的手術，包括日期和地點。 3 個人健康史：你是否曾經有過以下的健康狀況： 健康狀況： 是 沒有 健康狀況： 是 沒有 貧血 憂鬱症 哮喘 試圖自殺 輸血 行為障礙 癌症 焦慮 便秘 學習障礙 糖尿病 發育遲緩 耳朵感染 進食失調 飲食問題 以上未列出的其他健康狀況： 心臟病 肝炎 痙攣（癲癇） 肺結核 兒童多動症 如果對以上任何健康狀況的回答是肯定的，請利用此空白處給予補充說明。對於曾發生痙攣的 人，請說明痙攣情況，包括多長時間發作一次、持續多長時間、上次發作是什麼時候等？ 對於這些病症以前曾做過哪些化驗？結果如何？在什麼地方做？（磁力共振 (MRI)？電腦斷層掃描 (CT)？腦電波圖 (EEG)？心電圖 (EKG)？基因檢驗？驗血？心理測試？） 嘗試過哪些治療方法來治療這些疾病？最有效的治療方法是什麼？ 這些健康狀況（請圈選一項）： （無變化） （好轉） （惡化） 4 資訊： 學校： 年級：