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自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告 报 告 编 号 施 工 单 位 施工开始日期 施工结束日期 维 保 单 位 维 保 电 话 工 程 性 质 (新安装 (大修 (改造 ( 移装 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范的规定》，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。 自检人员签名： 施工负责人签名： 自检人员证号： 年 月 日 年 月 日 （施工单位章） 注：大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测 自动