肾衰竭的分类和治疗-天津.PPT

典型病例 病理号：2021 男性，22岁，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。 因腹泻1天在外院给予耐替米星0.2加莲必治注射液500mg治疗，1小时后出现腹部及双侧腰部疼痛，24小时尿400ml，肌酐378umol/L。经肾活检证实为急性肾小管坏死。 预防（一） 注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5％碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预防（二） 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 小结 急性肾衰竭是涉及众多临床科室的常见肾脏专科疾病. 急性肾小管坏死由于病因不同及少尿期合并症的出现,病情多凶险,死亡率高. 准确判断病情进展,尽快施以有效治疗是挽救患者的唯一途径. 病因治疗贯穿始终,早期有效祛除病因是肾功能恢复的关键. 急性肾小管坏死治处理——血液净化的治疗方式 急性肾小管坏死治处理 促进肾小管上皮再生 冬虫夏草 促红素 细胞因子 恢复期处理 仍需要密切观察水、电解质平衡 肾功能衰竭透析方式 腹膜透析 血液透析 * * * 急性肾功能衰竭诊断及治疗 天津医科大学总医院 肾内科 闫铁昆 内容 急性肾功能衰竭 分类 急性肾小管坏死发病机制 临床表现 治疗 小结 急性肾功能衰竭 任何原因引起的肾功能突然衰退（在数小时至数日内）而出现的临床综合征。 表现为血尿素氮和肌酐水平明显增高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。 可伴有少尿（400ml）或无尿（100ml） ARF发病率和死亡率 占住院患者1-5% ICU中高达20-30% 1950’，ARF死亡率50-60%。 近年来，MODS合并ARF死亡率仍高达40-80% ARF发病特点 住院患者中ARF比例增高 老年患者比例增高 医院获得性ARF发生率增高 病因受年代地区影响 70’：流行性出血热 80’：中毒 90’：感染、肾脏病、肿瘤 急性肾功能衰竭病因谱特点 急性肾功能衰竭的分类 肾前性 肾性 肾后性 肾前性 肾性 肾后性 肾前性ARF 有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降，肾实质结构并无异常变化。 当肾血供和肾小球灌注压恢复后，肾小球滤过率可迅速恢复正常 。 如导致肾脏灌注不足的肾前性因素持续不缓解，将进展为肾性ARF。 有效血容量不足 出血： 外伤、手术等 胃肠丢失： 呕吐、腹泻 肾脏丢失： 利尿剂、尿崩 皮肤黏膜丢失： 烧伤、高热 向胞外转移： 胰腺炎、挤压综合征 心排血量↓ 心脏疾病： 心肌病、心包炎 肺动脉高压： 肺栓塞 正压机械通气 全身血管扩张 药物： 降压药、麻醉药过量 脓毒血症 肝功能衰竭 变态反应 肾血管收缩 药物： 去甲肾上腺素 肝功能衰竭 脓毒血症 高钙血症 肾自身调节受损 ACEI NSAIDs 肾前性ARF的病因 肾前性ARF临床特征 肾性ARF 急性肾小管坏死病因 急性肾小管坏死的发病机制 中毒 致密斑Na浓度↑ 肾小管上皮损伤 RAAS活化↑ 入球小动脉阻力↑ 血管内皮细胞肿胀 肾缺血 肾血流量↓ 心排血量↓ GFR ↓ 少尿 循环血容量↓ 急性肾小管坏死病理表现 急性肾小管坏死病理表现 PASM × 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜 PASM × 100 肾小管上皮细胞坏死脱落，管腔内充满细 胞碎屑 ，可见裸基底膜 急性肾功能衰竭的临床表现 尿量减少 少尿或无尿 可非少尿 氮质血症 尿毒症严重程度与BUN上升速度有关。 BUN上升8.93mmol/l为高分解代谢状态，表明肾脏组织和功能损害严重or蛋白质摄入过多，热量不足 液体平衡紊乱 水肿 心衰 高血压 电解质紊乱： 高血钾 低钠血症 高磷血症 低钙血症 代谢性酸中毒 PH ↓ 深大呼吸 消化系统症状 恶心 呕吐 腹泻 消化道出血 呼吸系统： 肺水肿 循环系统 心衰 心律失常 高血压 心包炎 神经系统 精神症状 肌阵挛 癫痫 血液系统 出血 可出现贫血 营