产科麻醉ObstetricsAnesthesia.pptVIP

产科麻醉（Obstetric Anesthesia） 一、概述 因产科麻醉关系到产妇及胎儿的安全，故学习产科麻醉前需了解产科麻醉的特点及麻醉药对母体与胎儿的影响。 产科麻醉的特点 1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化 ①血容量（Blood volume） 变化：血容量增加、血液粘 度降低，红细胞比积减低。 ②血液动力学变化：心排血量增加（cardiac output increases 50%）、增大子宫压迫下腔静脉（Obstruct the aorta and inferior vena cava）可出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。 ③血液呈高凝状态（hypercoagulable），易形成血栓栓塞。 产科麻醉的特点 2、妊娠妇女可并存其它疾患如心脏病、糖尿病、肝炎，也可并发病理妊娠如妊高征，前置胎盘等。 3、产科麻醉需全面考虑母子安全，产妇也不同于一般“病人”，一旦发生意外，易导致重大医疗纠纷。 4、产科用药须同时考虑到药物对胎儿的影响。 5、产科麻醉大部分属于急症手术麻醉，产妇各方面条件难以控制得较好理想。 理想的产科麻醉 1、充分镇痛（ample analgesia）。 2、镇静（Sedation）。 3、肌松（musle relaxation）。 4、不危及产妇及胎儿安全（without endangering mother and fetus）。 二、胎盘屏障对麻醉药物的影响 胎盘转运药物（placental transport of anesthetics）有四种形式： 1、单纯弥散。最重要的方式之一，高浓度 低浓度 ①Fick公式：Q/f=KA（Cm-Cf）/D Q/f：扩散速度 K：扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 其中：胎盘膜厚度2-6μm，面积15m2 提示：同一种药物用量过大时，导致Cf↑，危及胎儿安全。 ②胎盘为脂质屏障 脂溶性高、电离度小、分子量小、蛋白结合率低的药物易于通过，大多麻醉药物属此类（包括吸入麻醉）；脂溶性小、电离度强的药物较难通过。如琥珀胆硷、泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵。 2、易化扩散：通过运载系统来加速弥散。如氨基酸、水溶性维生素等 3、主动转运：需要耗能 4、特殊方式：包括①细胞吞饮②渗漏 三）胎儿及新生儿药物代谢特点 药物 脐静脉 胎肝 体循环 脑 胎儿新生儿肾滤过率为成人的30%~40%，肝脏酶系活性较成人低, 因此，药物消除半衰期延长。 三、麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，因此用药时须慎重考虑用药方式、方法、剂量、时间。 2、全身麻醉药 ①硫喷妥钠：是产科最常用的全麻诱导药。临床研究表明：全身麻醉时用该药4-7mg/kg诱导，对新生儿并没有明显影响。 ②氯胺酮：可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺酮1.5mg/kg对胎儿没有明显影响；氯胺酮有交感兴奋作用，高血压孕妇禁用。 在临床剂量下，无论是去极化还是非去极化肌松药均可安全应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度水溶性和高离解度，不易通过胎盘，对胎儿没有影响。 四、产科手术麻醉 剖宫产率约为20%-30%，具有不断升高的趋势。 一）术前准备 ①了解既往史、药物过敏史、家族遗传病史及术前禁食、禁饮情况。 ②对孕妇及胎儿情况做出全面评估。 ③掌握孕妇术前治疗用药情况，做好麻醉设备、药品的准备。 ④决定麻醉方式。 1）硬膜外麻醉：是剖宫产手术的首选麻醉方式。麻醉效果好，麻醉平面容易控制，对母婴安全可靠。 穿刺点L1、2或L2、3，药物1%-2%利多卡因，或1%利多卡因+0.375%布比卡因或0.75%耐乐品 注意：仰卧位低血压综合征 处理：左侧倾斜30°体位或垫高产妇右髋部使之倾斜30°。 3）全身麻醉：孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、休克或其它严重并发症，应采用全身麻醉。 全麻的最严重问题：①气管插管失败②返流误吸。 麻醉管理包括： ①诱导前1小时口服抗酸药西咪替丁。 ②产妇采用左侧倾斜30°体位。 ③诱导前充分供氧。 ④手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备妥当后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻醉药下的时间。 ⑤胎儿取出后，立即加深麻醉。 三）高危妊娠的麻醉 1）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 a、凡母体有活动性出血、低血容量休克、有明确凝血功能异常或DIC，全麻是唯一选择。 b、没有硬膜外麻醉禁忌症者仍可选用硬膜外麻醉。 ②病人术前已采用镇静解痉及抗高血压治疗，应注意药物的副作