病历与处方书写规范版).ppt

医疗机构病历与处方书写规范（2008版） 当阳市人民医院 郭汉卫 2008版与2002版比较 减轻文字负担 强调综合归纳 突出临床思维 强化质量意识 病 历 的 重 要 性 ☆重要：医生的基本功； 具有法律效应的医疗文书。 ☆难度： 走上工作岗位的第一步； 理论联系实际的开端。 ☆缺陷原因： 重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。 概 念 1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。 （医疗记录） 2.病史： Medical (case) history. 患者历次所患疾病诊疗情况。 （疾病过程） 病历的规范标准 背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令： 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》， 共5章63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。 第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容， 其中有8条涉及到病历资料。 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋