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外科完整病历范文 作者：孤 澍 ? 更新日期：2009年06月18日 　来源：医范文网????吸引力： 5027 ?????姓名：医范文 工作单位：?职别：医范文网一级编辑 性别：女????? 住址：广州市新港东路 年龄：43岁? 入院日期2009-5-25 婚否：已???? 病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25 民族：汉族????? 病情叙述者本人 　　主诉　左侧乳房肿块5月。 　　现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。 　　系统回顾 　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。