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思考问题 营养支持概念 Today 　对营养支持的更深刻认识 慢性营养物质全面缺乏，以致能量不足，临床表现为皮下脂肪减少或消失，进行性消瘦，生长发育停滞，伴有全身各系统的功能紊乱及抵抗力低下，可引起各种并发症。 出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 ① 近期体重下降大于正常体重的10% ② 血清白蛋白30% ③ 连续7d以上不能正常进食 ④ 已明确为营养不良 ⑤ 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 营养治疗在综合治疗中的地位 营养治疗干预能缩短住院时间 临床营养治疗的意义 营养支持“金标准”途径的发展 肠内、肠外营养的发展变化 营养支持程序 营养支持的新观念 观念的转变—肠功能的再认识 观念的转变—肠功能的再认识 　肠内营养重要性　 肠外营养支持的发展史 2.影响脂肪乳剂稳定性的因素— 葡萄糖 加入液体总量应≥1500ml 混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 3－23％，有利于混合液的稳定 控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏 3.影响脂肪乳剂稳定性的因素—氨基酸溶液 氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同 4.影响脂肪乳剂稳定性的因素 —电解质 阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷 价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大,如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用 要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围（一价阳离子电解质浓度不高150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。） 不要将浓盐（10％Nacl溶液）与脂肪乳直接混合 5.影响脂肪乳剂稳定性的因素—脂肪酸的种类 长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小 经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT 6.影响脂肪乳剂稳定性的因素—脂肪乳脂质过氧化 脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化； 脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能； 某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生； 经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂肪乳剂。 四.营养液配方—产生不溶性沉淀 　当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒 。 1.磷酸氢钙沉淀 钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分； 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀； 输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命。 2.草酸钙沉淀 草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀 维生素C在营养液中容易降解产生草酸 营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素C应单独输注 3.应对策略 维生素C在营养液成分中属于极不稳定； 极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降； 下降的速度受到多种因素的影响。 1.影响维生素C的降解因素 包装材料、温度对维生素C稳定性的影响 维生素C降解的半衰期（小时） 包装材料 4℃ 21℃ 40℃ 乙烯乙酸乙酰酯（EVA） 7.2 3.2 1.1 多层袋 （三层EVA/EVOH材料组成）68.6 24.4 6.8  暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50% ； 维生素E在EVA袋中的降解作用明显； 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解。 随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降 温度越高，下降速度越快 输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）, 铝（Al）,钒（V）, 钛（Ti）, 钯（Ba）, 锶（Sr）和钴（CO） 有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化