第二章 住院病历书写规范(曾院长).pptVIP

河北省医疗机构住院病例书写规范细则; 前 言; 病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例： 1、术后涂改谈话记录 2、骨折病人未写门诊病历 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。;第 一 章;第一条;第二条;第三条;第四条;第五条;第六条;第七条;第八条;第九条;第十条;第十一条;第 二 章; 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）。;病程记录;（一）住院病案首页书写规范及要求; 4、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填写。（首页填写时间） 5、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最后