八妊娠及哺乳期妇女的.ppt

第八章 妊娠及哺乳期妇女的 临床用药 临床药理学教研室 郭玉忠 第一节 妊娠期妇女的临床用药 妊娠期用药的目的 围产期药理学的重要性 孕妇用药的普遍性 据报道在孕妇中： 医师处方用药—— 82% 自行购药服用—— 65% 至少用过1种以上的药物—— 92% 用过10种以上的药物—— 4% 一、母体药动学 药物的吸收 胃肠的功能状态和PH 吸收/生物利用度 血浆浓度 药物的分布 一般来说，孕妇的血药浓度低于非孕妇，组织浓度高 心输出量增加30% 血容量增加50% 脂肪增加 血浆蛋白结合减少 妊娠期药物的分布容积增加 血浆蛋白结合减少： 白蛋白减少 蛋白结合部位被占据 体液增加，蛋白被稀释 游离型药物增多，药效增强 游离型增加的药物： 地西泮 苯妥英钠 苯巴比妥 利多卡因 地塞米松 哌替啶 普萘洛尔 水杨酸 药物的代谢 妊娠期孕激素浓度增加，引起肝脏微粒体药物代谢酶活性增加，促进某些药物的代谢，如苯妥英钠等。 药物的排泄 妊娠期药物排泄加快： 心输出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物排泄增多加快 妊娠晚期由于仰卧位肾血流量减少，药物排泄减慢 妊娠期高雌激素水平引起胆汁淤积，药物排出减慢 妊高征的孕妇药物排泄减慢减少 二、胎盘药动学 胎盘的功能 胎盘的药物转运 脂溶性高、分子小、解离度低、游离型的药物易通过胎盘 转运方式：简单扩散、膜孔滤过、易化扩散、主动转运、胞饮作用 转运能力还受胎盘结构、功能状态、血流量等因素的影响 胎盘对药物的代谢 三、胎儿药动学 吸收 大多数药物经胎盘、脐静脉进入胎儿体内 分布 主要受血液循环布局的影响 肝血流量大，分布多 脑组织分布多 代谢 肝脏是主要代谢器官，代谢能力差 排泄 主要经母体排泄，肾排泄能力差，胎儿体内停留时间长，水溶性代谢物易蓄积 四、药物对胎儿的影响 药物影响与胎龄的关系 胚囊期：不易感期 胚胎期：致畸高度易感期 胎儿期：敏感期 药物致畸作用的评价 困难 种属差异 药物致畸率不高 药物致畸必须具备的条件(伊藤（1973年） 1. 所产生的畸形是少见的、奇特的； 2.母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合； 3.胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小； 4. 文献有同样资料报道； 5.动物实验证实药物与胎儿畸形有关。 FDA关于药物对胎儿危险度的分类 A类(安全)：临床对照观察证实对人胎无不良影响，是最安全的一类。 B类(相对安全)：动物实验未证实对胎仔有明显的危害，但缺乏临床对照观察资料。多数临床药物属于此类，如青霉素类等。 C类（相对危险）：经动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏临床对照观察资料；或动物和临床对照观察资料都缺乏。潜在益处大于潜在风险 ，属于这类的药物有很多，如对乙酰氨基酚类、雷米封、利福平、以及阿斯匹林等。 D类（危险）：对人类胚胎肯定有一定的危害，从治疗利益考虑应用，但在应用时应给予“警告”，如抗癫痫药。 X类（高度危险）：在动物实验和人类均有明确的致畸作用，在妊娠期必须禁忌使用。如抗肿瘤药、性激素类药物等。 肯定有致畸作用的药物 可能有致畸作用的药物 早孕其常用的药物 镇吐及抗早孕反应药 B6及抗组胺药 维生素A、D、E 不宜过多，防止过量 解热镇痛药 对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸 抗菌药 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类 精神疾病药物 抗抑郁剂 三环类抗抑郁药(TCA)在妊娠期安全 米帕明、地昔帕明 、阿米替林 。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 氟西汀安全 帕罗西汀和舍曲林虽未发现引起胎儿畸形，但临床数据不足 尽量避免使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 苯二氮类药物(BDZ) 避免在妊娠头3个月使用，并在分娩前停药 BDZ中安全性最佳的药物是阿普唑仑和氯硝西泮 癫 痫 多种抗惊厥剂都有致畸作用，因此孕妇的癫痫治疗异常困难 苯巴比妥优于苯妥英钠 应用卡马西平、丙戊酸钠注意补充叶酸等 糖尿病治疗药物妊娠药物分级 胰岛素（insulin）B 二甲双胍（metformin）B 磺酰脲类药物(格列吡嗪glipizide, 格列本脲glyburide) C 噻唑烷二酮类药物(罗格列酮rosiglita