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中西医结合治疗肝硬化 慢性乙肝是我国肝硬化发生的最主要原因。在我国80%左右的肝硬化患者都是源自乙肝病毒的感染，而在慢性乙肝患者中，有近30%的人最终都会发展为肝硬化。 一、总论 （一）肝炎的发展过程 肝炎发展三部曲，慢性肝炎、肝硬化、肝癌。 如图所示，急性乙肝病毒感染，对于成年人有 90-95% 的人会康复，而新生儿感染则有 90% 会发展成慢性携带者。慢性携带的这部分人可发展为慢性乙型肝炎，而慢性乙型肝炎每 5 年大约有 12-25% 的人会发展为肝硬化，肝硬化每 5 年有 6-15% 的人会发展为肝癌。另外，肝硬化除发展为肝癌之外，还有两个进展，一个病情比较平稳的代偿期肝硬化，其 5 年的病死率约为 14-20% ，另一部分则进展为失代偿期肝硬化， 5 年病死率约为 70-80% 。 （二）肝纤维化定义、病理生理改变及分期 1. 定义：肝纤维化指肝脏内弥漫性纤维结缔组织（ECM）沉积，是对炎症坏死组织损伤的修复反应。 如图所示，肝窦内的星状细胞激活产生 ECM （包括各种胶原与糖蛋白），并在细胞外基质出现过度沉积。 2. 病理生理改变 生化学：肝内 ECM 生成与降解失衡，导致过多的胶原在肝脏内沉积。 细胞生物学：肝脏的间质细胞（主要 HSC) 被激活发生增生合成，分泌大量的 ECM 。 分子生物学：各种细胞因子所导致的基因表达调节异常。 ECM 基因表达增加，降解 ECM 的酶类基因表达下降。肝内 ECM 生成与降解失衡，导致过多的胶原在肝脏内沉积。 3. 分期 如图所示，肝纤维化分为 S1 、 S2 、 S3 、 S4 四期。 S1 期：汇管区的扩大； S2 期：汇管区扩大，其纤维间隔向肝小叶延伸； S3 期：不完全假小叶形成，也就是鞘结纤维化的形成； S4 期：完全假小叶形成。 （三）肝纤维化的流行病学、研究历史及其进展 1. 流行病学 我国肝纤维化总人数大概有 7000 万，主要源于慢性乙肝、慢性丙肝、脂肪肝和酒精肝。我国每年发生肝硬化的人数有 100 多万，每年死亡的人数约有 11 万。另外，每年约有 11 万人发展为肝癌，其中 80% 与 HBV 和 HCV 感染有关。 2. 研究历史及进展 国外肝纤维化研究大致归纳三个历史阶段： 20 世纪 60 年代以前，为形态观察时期； 20 世纪 60-80 年代，为生理研究时期； 20 世纪 80 年代后，为动力学改变时期，主要涉及肝纤维化形成的网络学说及其反馈调节系统，研究了肝星状细胞作为肝纤维化主要效应细胞的改变。 80 年代后明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程。确定 HSC 活化是肝纤维化形成的细胞学基础，并对调控 HSC 激活的分子机制有了相当的了解。 二、发病机理 （一）起始阶段 肝实质受损，释放 PDGF 、 VEGF 、 bFGF 、 TGF －β、 IGF 和 ET 等细胞因子，通过相应的细胞内信号传导通路，活化一系列核转录因子。 间质损伤导致肝窦毛细血管化，促进星形细胞的激活；加重肝细胞与血液之间的物质交换障碍。 （二）扩展阶段 肝脏星形细胞大量增生、活化，并产生大量 ECM ，而对 ECM 的降解相对或绝对不足，最终导致纤维化。 三、西医诊断方法 （一）组织病理学诊断 根据组织病理学检查，确定慢性肝炎分级、分期标准。常用的肝组织评分方法包括Knodell ，Scheuer ， Ishak ， Metavir ， Chevallier 等系统。 （二）血清学标志物 1. 血清Ⅲ型前胶原氨基端（ P Ⅲ NP) 和Ⅲ型前胶原（ PC Ⅲ ) ； 2. Ⅳ胶原（ CⅣ）； 3. 层连蛋白 P1 （ Lam ）； 4. 透明质酸（ HA ）。 预测肝纤维化的回归公式： Risk score=2.318+0.27 4 · ln(AST level[/ULN])-0.375 · ln(platelet count[109 /L]) 预测肝硬化的回归公式： Risk score=2.411+0.100 · ln(AST level[/ULN])-0.436 · ln(platelet count[109 /L]) （三）影像学诊断 B 型超声、 CT 、磁共振成像（ MRI ）等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实质的回声不均匀增强或 CT 值增高或成结节状、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉高压的征象。 四、西医治疗方法及治疗策略 1. 治疗方法 针对原发病的病因治疗； 抗炎治疗及抑制肝内 ECM 生成； 促进 ECM 的降解等。 2. 治疗策略 病因治疗是抗肝纤维化的首要对策。 抗炎