CRRT理及论知识培训.pptx

CRRT理论知识培训 急诊ICU 张刘会 主要内容 一、血液净化的发展史 二、血液透析的基本原理 三、血液净化的指证 四、并发症的处理 血液净化的发展史 1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗。 1945年，荷兰科学家设计出转鼓式人工肾，后被成为人工肾的先驱。 1955年，美国人工器官协会宣布人工肾正式应用于临床。 1972年，血液灌流抢救肝性脑病的患者获得成功。 血液净化的发展史 1976年，连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用临床。 1996年连续肾脏代替疗法（CRRT）应用ICU急性肾衰竭的治疗。 细胞和新陈代谢 人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是基本部份一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的。 每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的 – 合成或建立，有些反应是分解代谢的 – 分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。 细胞膜 细胞质 细胞核 新陈代谢 分解代谢 分解或破坏 合成代谢 合成或建立 身体内环境的平衡 血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。 肾脏功能 排泄功能： 清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡 肾脏的分泌功能： 肾素和血管紧张素 控制红细胞的生产 调节钙质的摄取 肾单元 肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。 肾小球囊 肾小管 输入小动脉 输出小动脉 肾小球 肾小管周边毛细管 近曲小管 远曲小管 肾小管 收集管 尿液的形成 尿液的形成可分为三个步骤: 1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质 2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体 3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中 血液净化的基本原理 血液净化— 就是指血液经由半透膜（人工肾），利用弥散、对流等原理清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。 分子╱溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 液体的转运机理 超滤机理 扩散/弥散作用 Diffusion 弥散—指由化学浓度梯度作驱动力的溶质跨半透膜转运方式，溶质分子总是从高浓度侧向低浓度侧移动，最终达到平衡。 在CBP系统中，如CVVHD，当透析液流量较低（小于35ml/min）和血流量较高时（150—200ml/min ）时，弥散清除率与透析液流量呈线性关系，如尿素、肌酐小分子物质清除效果越好，但溶质分子量越大，这种线性关系越差，因此，如果CBP以单纯弥 扩散/弥散作用 Diffusion 散模式操作，对细胞因子、补体、多肽和某 些前列腺和血小板活化因子等清除差。 弥散—浓度梯度呈正比关系 弥散—溶质分子大小呈反比关系 影响弥撒清除效率的因素 一、血流速、透析液的速度 二、溶质的浓度梯度 三、膜的阻力 四、溶质的相对分子量 五、透析器的特性 14 对流﹙convection﹚ 对流—是描述溶质与溶剂同时随超滤跨半透膜的转运，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方式即为对流，与跨膜压呈正相关。水分的清除液是肾脏代替治疗的一个重要目标。 对流的影响因素 一、血流量 二、滤过膜的面积 三、膜的筛选系数 四、置换液的总量 16 超滤的机理 超滤—是指水分在静水压和渗透压的驱动下发生的跨膜转运，发生超滤时，溶于水中的溶质将受牵作用随水一起清除，形成对流的过程。 因压力梯度差做成的液体移动 超滤作用 正压 负压 影响超滤的因素 一、总压力梯度差 二、膜的特性（膜对溶质的筛选系数） 弥散和对流结合 在血液净化治疗中，除了CVVH治疗模式，很少有单纯的弥散或对流模式，多为两者的结合，弥散和对流之间的相互作用比较复杂，在一定条件下可影响总的清除率，弥散对小分子物质的清除效果比对流好，而对流对中大分子物质清除效率比弥散好，随着滤器的不断发展，各种高通量过滤膜超滤系数增大，可通过增大超滤率而增加清除效果，从而满意控制氮质血症，常用模式CVVHDF、CHFD。 置换液的输注位置（前稀释） 滤器前稀释