利尿剂及在心衰治疗中的应用.pptVIP

利尿剂在心衰治疗中的应用 利尿剂种类 1． 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。 2． 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。 3． 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。 4． 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等 5． 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。 使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石 ①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋地黄、ＡＣＥ抑制剂或β 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。 ②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 ③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。 （如利尿剂用量不足造成液体潴留 ,会降低对ＡＣＥ抑制剂的反应 ;增加使用β受体阻滞剂的危险。另一方面 ,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足 ,增加ＡＣＥ抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险） 利尿剂治疗的适应证 所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。 ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。 制剂的选择 利尿剂的起始和维持 通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。 利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) ,即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限制钠盐的摄入量。 袢利尿剂 利尿剂的反应 对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。 轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 ,因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度也快。 随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即出现利尿剂抵抗。 利尿剂抵抗 定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3。 利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见 。 利尿剂抵抗原因 钠摄入量 服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈值以下，在随后将出现代偿性钠潴留，这种现象称为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡。 CHF患者如钠摄入量100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一。 利尿剂抵抗原因 肾功能受损 严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。 利尿剂抵抗原因 酸中毒 利尿剂抵抗原因 其他药物 近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。 利尿剂抵抗原因 低钠血症 低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。心衰患者的低钠血症生存率低，并且是病情进展的标志。 利尿剂抵抗原因 钠重吸收部位的重新分布 长时间应用襻利尿剂后，远端肾曲小管上皮细胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移。 利尿剂抵抗原因 低蛋白血症与大量白蛋白尿 袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合，只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用，低白蛋白血症的时候，结合的利尿剂减少，这样利尿作用也