燃气企业分支机构经营许可-深圳市住房和建设局.docVIP

燃气企业分支机构经营许可 申请表 企业名称（公章）： 申报分支机构： 申请日期： 年 月 日 深圳市住房和建设局 制 申请承诺 本人 （法定代表人），身份证号为 郑重声明，本企业此次填报的《燃气企业分支机构经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签名）： 年 月 日 填 写 说 明 一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印； 三、申办企业名称应与营业执照的名称一致； 四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 五、附报材料： （一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交）；按规定无须办理施工许可证的，提交立项、规划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各1份）； （二）分支机构负责人的身份证、任职文件、安全考核合格证明和劳动合同；分支机构安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同；分支机构操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各1份）； （三）场站总平面布置图（竣工图）及工艺流程图（竣工图）（复印件各1份）； （四）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各1份）； （五）有资质的安全评价机构出具的安全评价报告（复印件1份）。 以下材料可不提供纸质件，在申请表相应栏目填写证照号码： （六）分支机构营业执照； （七）分支机构经营场所证明(分支机构经营场所房屋产权证明或租赁合同)； （八）分支机构负责人、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（（申报日期前最近三个月的社保证明；签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。）； （九）按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见。 分支机构基本情况 分支机构名称 分支机构营业 执照注册号 项目竣工验收备案年度序号 分支机构 经营场所 分支机构坐标 x1 x2 x3 x4 y1 y2 y3 y4 分支机构负责人 电 话 燃气种类 □天然气　□液化石油气 □其他： 分支机构类型 □接收站　□储存站　□储配站　□充装站　□LNG汽车加气站 □CNG汽车加气站 □其他： 用地种类 □自有 房屋产权号 □租用 房屋租赁合同号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 符合防火要求的消防验收 意见书编号 设计单位 施工（安装） 单位 燃气来源 供气能力 （吨/ 月） 安评机构 　储罐资料 总容积 m3 安装形式 □地上罐 □半地下罐 □地下罐 是否需要邮寄办理结果 □是 □否 邮寄地址 收件人 联系电话 分支机构简介 注：1.分支机构坐标点数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。 2. 选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误。 分支机构人员配备情况 1.管理人员 项目 姓名 职务 /岗位 是否经安全培训考核合格 身份证号 社保 电脑号 负责人 □是 安全生产管理人员 □是 □是 □是 □是 □是 □是 注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加； 2.安全生产管理人员必须经过安全考核合格。 2. 操作及抢维修人员 序号 姓名 岗位 身份证号 社保 电脑号 特种设备作业人员证号 注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加； 2.“岗位”应填“操作”或“抢维修”。 分支机构设备设施及安全附件 序号 设备名称 规格型号 数量 检测有效期 注：设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。