第22讲 抗心肌缺血药_1.pptVIP

第二十二章 抗心肌缺血药 新乡医学院药理教研室 刘凤岐 Tel: 0373-3029101(0) Eamil:fengqi61@ 目标 1．掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔的临床应用和不良反应以及用药护理要点。 2．熟悉硝酸酯类的作用机制；阿替洛尔和硝酸异山梨醇酯的作用特点和不良反应。 3．了解心绞痛的病理生理和心绞痛的分型。 WHO： 从发病到死亡在6 hour 以内，称为猝死； 心源性猝死可在出现症状后1hour 内死亡，甚至立即死亡。 第一节 概述 一、 心绞痛： 心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 在欧美国家,冠心病是主要的死亡原因; 在我国,由于生活水平的提高,寿命的延长(中、老年发病)等因素,其发病率是逐年上升的,成为心血管系统的常见、多发病。 二、 心绞痛典型发作： 发作诱因：劳累、情绪激动； 疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢； 疼痛性质：压榨性、窒息性；制动； 持续时间：3 – 5 min ，很少超过15 min； 缓解方式：休息、舌下含服硝酸甘油，疼痛可在 1 - 3 min内完全缓解； 病情加重：可发展为心肌梗塞（AMI）。 三、心绞痛的病理生理基础: 1、影响心肌血液供应的相关因素: (1)冠状小动脉阻力: 生理状态: 冠状动脉在活动状态时→可明显扩张→供O2量可增加6-7倍; 心绞痛是心肌耗O2与供O2 之间的平衡被打破→心肌耗O2 ↑ 或心肌供O2 ↓→诱发的； 冠心病： 冠状动脉粥样硬化（AS） →在活动状态时→由于动脉壁弹性↓→不能很好的扩张→供O2量不能相应增加→心肌急剧而短暂的缺血与缺氧→诱发心绞痛的发作； (2) 动静脉血氧分压差: 动静脉血氧分压差越大→有利于组织对O2的摄取; (3)心外膜及心内膜下血流: 生理状态:因冠状动脉从心外膜呈直角分布,从心外膜垂直流向→心内膜,贯穿于心室壁成网状分布于心内膜下; 因此,心内膜下血流易受心室壁肌张力及心室内压的影响,更易发生缺血; ∵心室收缩期压力较大,∴心内膜下血流的多少→主要取决于舒张期的血液供应; (4)主动脉舒张压:降到60mmHg时→则冠脉供血明显↓； (5)代谢性调节: 心绞痛发作时： 是心肌耗O2与供O2 之间的平衡被打破→心肌急剧而短暂的缺血与缺氧→无氧代谢产物如:乳酸、丙酮酸↑→刺激神经末梢→引起疼痛； 缺血区的阻力血管已因缺氧、乳酸等代谢产物堆积→代谢性调节→而处于舒张状态→有利于缺血区的血供； 四、 从心绞痛的病理生理基础可见→ 缓解心绞痛的主要治疗对策是: 1、降低心肌耗O2量（为主）: (1)舒张静脉;(2).舒张小动脉→回心血量↓→心缩力↓→心肌耗O2量↓; 2、 增加心肌供O2量： (1)扩张冠状动脉； (2)改善动脉供血; 3、新研究--- 抗血小板治疗： 抗血小板药物→可减少、预防心绞痛发展为AMI→并可缩小心梗的范围→有利于冠心病的预后； 静脉→回心血量↓ 心脏前负荷↓ 心室容积↓ 心肌耗氧量↓ 动脉 外周阻力↓→心脏后负荷↓ 冠脉阻力↓ 心肌缺血区供血供氧↑ 扩张冠脉的输送血管 促冠脉侧支循环开放 第二节 硝酸酯类 硝酸酯类 硝酸甘油； 硝酸异山梨酯（消心痛）； 硝酸甘油是硝酸酯类的代表药； 硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分； 硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。 硝酸酯类 [药理作用]: 基本作用：松弛平滑肌；特别是对血管平滑肌的选择性高； 机制： 在平滑肌局部分解释放出一氧化氮（nitric oxide，NO），作为血管内皮舒张因子（Endothelium derived relaxing