3朱建军锁骨骨折.docVIP

入 院 记 录 姓 名：朱建军 职 业：工人 性 别: 男 性 工作单位: 无 年 龄: 21 岁 住 址: 东台市南沈灶贾坝村1组 婚 姻: 未 婚 供 史 者: 患者本人（可靠） 出生地: 东 台 入院日期: 2008－04－19 15：00 民 族: 汉 族 记录日期: 2008－04－19 15：00 主 诉：左肩部外伤后肿痛三天。 现病史：患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，摄片检查示：左锁骨粉碎性骨折，住院后准备手术治疗，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。 既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未长期居住外地，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，未婚，父母体健。 家族史：否认有家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.5 OC P75次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，无压痛，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力好，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。左肩部及左上肢详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆挤压、分离试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。 实 验 室 及 器 械 检 查 摄片示（上海松江区中心医院）：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。 初步诊断：左锁骨骨折 病 程 记 录 2008－04－19 15：00 患者朱建军，男，21岁，已婚，汉族，工人，江苏省东台人，家住东台市南沈灶贾坝村1组，因“左肩部外伤后肿痛三天”入院于2008-04-19 15：00，病史由患者本人提供（可靠）。 病史特点： 1、男性，21岁。 2、患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。 3、既往体健。 4、体检：T: 36.5OC，BP120/80mmHg，神志清楚，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率75次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。 5、辅助检查：摄片示：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。 初步诊断：左锁骨骨折 诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。 四、诊疗计划：1、患肢制动，对症治疗， 2、积极完善有关检查，择期手术 。 2008－04－20 　 李德祥副主任医师查房记录： 　　　　　　 患者主诉左肩部肿胀疼痛，左上肢活动受限，不发热，一般情况良好。查体：神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率78次/分，律齐，无杂音，腹平软，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾