第三单元 KM-MP0307.02组织病理质量保证管理程序.docVIP

组织病理质量保证管理程序 (Anatomical pathology quality assurance policy manual) 1.目的(Purpose) 规范病理解剖实验室人员的日常工作及质量控制, 保证病理解剖实验室人员按照CAP的CHECKLIST要求为病人提供高质量的诊断服务。 2.范围（Scope） 病理解剖实验室所有工作人员(主要包括病理医生，住院医生、病理技术员和进修医生等)。 3.组织病理科内会诊（Intradepartmental consultation of anatomical pathology） 为保证病理诊断的服务质量，病理医生在处理复杂，罕见和疑难病例时必须与其他病理医生和/或病理专家会诊。负责签发报告的病理医生应以适当的形式将会诊意见反映在最终的病理报告中（如“该报告由xxx医生会诊或与会诊医生共同签发报告）。这样的过程要贯穿于日常签发报告的过程中。会诊病例要记录于“会诊病例质量保证登记表（QA table of routine consultation form）”中。 4.病理报告（Pathology report） 每个病例医生要对最终签发的病理报告负责并确保病理报告的所有信息的正确。其中包括最终的病理诊断，大体及镜下描述，辅助检查，病人的标识，病人的其他信息，标本的信息（如标本的收集和接收日期）等。 5.病理切片的质量控制（Histology quality control） 每天HE染色前必须用准备好的切片预染后，由当日值班病理医生、技术主管或授权人员进行评估确认染色正常后才能进行当天标本的染色并填写“日常HE切片试染记录表（Daily HE stain expstain log）”，如发现问题，需找出原因，采取改正措施(correction plan)并填写纠错报告表（Corrective action form），每个病理医生每天要评估所阅览的病理切片的质量并填写“日常病理切片质量控制评估表（Daily HE quality control form）。除此之外，病理医生还要对标本的固定，HE染色，特殊染色和免疫组化（包括阳性及阴性对照）进行评估并记录在相应的质量控制表格中。如果发现问题，病理医生要及时与病理技术室的主管沟通，找出原因，采取改正措施(correction plan)。病理技术室的主管要填写改正纠错报告表（Corrective action form）。病理医生要追踪复查改正结果。 组织病理技术组每个星期由指定人员根据《日常病理切片质量控制评估表（Daily HE quality control form）》反馈的信息进行统计，统计的结果记录在《日常病理切片质量控制统计表》中。组织病理技术主管应根据统计表的信息在质量周会上向病理技术员分析切片质量问题，宣贯相应的纠正和预防措施。《日常病理切片质量控制统计表》应每月把问题汇总并提交给病理主任。 6.改变玻片或蜡块的标识（Change slide and block label） 在某些情况下需要改变玻片或蜡块的标识时，签发报告的病理医生要仔细复查整个病例的全部资料，确保改变标识的正确性，必要时与临床送检医生沟通确认。病理医生要找出哪个环节出的问题及问题发生的原因。采取改正措施(correction plan)。相关负责人要添写改正纠错报告表（Corrective action form）。 7.病理报告的质量保证计划（Quality assurance on pathology report） 7.1 恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制（Weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion） 每星期对该星期签发的全部恶性肿瘤及癌前病变的病理报告进行质量控制。每个病例由非签发该报告的病理医生进行复查。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不一致时，提交科内专家复查并达成一致意见。如果临床意义明显，应立即发出修改的报告并与临床医生沟通。整个过程应记录在“恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制登记表（Weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion form）中并存档。 7.2每月随机抽查病理报告的质量保证计划 （Monthly random QA assessment program on pathology report） 每月进行随机抽查病理报告的质量保证计划。每月随机抽取十个病例。每个病例由非签发该报告的病理医生进行复查。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不一致时，提交科内专家