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教 育 诊 断 报 告 书 日期： 年 月 儿童基本资料 姓名 性别 出生日期 教育史、医疗史 发展史 儿童家庭资料 父母姓名 父 亲 母 亲 父母年龄 父母学历 父母职业 家人关系 教养态度 家庭生活习惯 儿童生活健康资 料 教 育 诊 断 报 告 书 日期： 年 月 姓名 性别 年龄 症状 现状特 征分析 生活自理能力 动作能力 认知特征 社会适应及交往能力 发现问题 教 育 需 要 个 别 训 练 计 划 学生姓名： 设计人： 执行日期： 领 域 长 期 目 标 个 别 训 练 计 划 学生姓名： 设计人： 领 域 短期目 标 个 别 训 练 计 划 学生姓名： 设计人： 领 域 教学内容 教学反馈 个 别 训 练 计 划 学生姓名： 执行