颈清图解步骤详解.doc

颈淋巴结清扫术图解 Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscle Figure 1-2 Lymph node regions of the neck. 传统淋巴结清扫Radical Neck Dissection 手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括I到VI区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除。如图 颈部切口（传统颈清与改良颈清）A, Hockey stick. B, Boomerang. A C, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick. 传统颈清步骤 选好手术切口 游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合），游离范围：上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。 颈清顺序一般为从下至上，由外到内。（1）切断胸锁乳突肌锁骨端：沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。（2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合。（3）游离锁骨上区：结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上1厘米以上进行。如发现乳糜液露出，立即用一号线缝合。（4）游离颈后三角：沿斜方肌前缘向上解离，于头夹肌、肩胛提肌、中后斜角肌表面自外向内清除软组织直至IV、III、II神经根部，在斜方肌前缘有数支小静脉，切断后宜缝合止血（单纯结扎宜滑脱）。约在斜方肌中下三分之一前线处切断副神经，继续向上解离直至斜方肌与胸锁乳头肌交界处。（5）解离颈内静脉处，将已解离的软组织向上提起，沿经总动脉表面向上解离，逐次切断IV、III、II神经根部，一直解离到颈总动脉分离处。前方，在舌骨下切断肩胛舌骨肌上腹，后缘解离直达胸锁乳头肌乳头端。（6）切断胸锁乳头肌乳头端并解离腮腺下极：在乳突下缘由后向前切断胸锁乳突肌，然后用血管钳自腮腺的下级前缘处（下颌骨下线稍下），向深层分离（此处有一疏松的结缔组织间隙，其前方为颌下腺，其底的前缘为二腹肌后腹），显露二腹肌后腹，继续以下颌角下缘为界，钳夹切断腮腺下级。（7）切断颈内静脉远端并解离颌下区：切断（亦可以保留）二腹肌后腹，在其深侧将颈内静脉远端分离（一般有2-3支），切断并双重结扎（切下时必须清楚暴露舌下神经，不要误伤），副神经在颈内静脉后方通过，予与切断。此时，将标本覆于颈部，沿下颌骨下缘切开肌膜，切断结扎面动静脉后，先在颌下区将下颌舌骨肌表面的颌下软组织解离，继而分离颌下腺，与其深侧显露舌神经，并切断其分配到颌下腺的鼓索支，切断颌下腺导管，在二腹肌后腹后腹上缘再次切断面动脉近端（双重结扎），将颌下腺连同周围软组织一并切离。（8）解离气管旁，分别切断甲状腺上下动脉，切除甲状腺腺叶。(见下图，VI区清扫类似，保留喉返神经)（9）缝合伤口。 功能性淋巴结清扫术 切口，一般选择单臂弧形切口，自乳突沿斜方肌前缘垂直蛇形（防止术后瘢痕挛缩）引向锁骨上2cm，再以钝角转向前下，跨锁骨中后三分之一，斜向前下约5-6厘米，一般不超过锁骨中线。 分离皮瓣。 寻找副神经。于切口后缘向下切开软组织，暴露斜方肌前缘，于斜方肌中下三分之一处分离软组织，找到副神经，追踪到胸锁乳头肌中上三分之一处。 全程游离胸锁乳头肌肉，沿其前后缘锐性分离，游离时应紧贴胸锁乳头肌，以免伤及颈内静脉，于胸锁乳突肌上三分之一游离时，应注意副神经中枢支，以免损伤，耳大神经、真小神经也在此区横跨，在不影响颈清术进行的情况下应予以保留。 解离颌下区，找到颌下腺，在其下缘锐性分离（面静脉保留与否视情况而定），向上拉开颌下腺，可暴露二腹肌，二腹肌为常规颈清的上界。 解剖颈内静脉，在颈内静脉表面锐性分离，切开动脉鞘将筋膜及其它软组织与静脉壁分开向深层达迷走神经。 清楚颈内静脉外侧软组织。（1）切断结扎颈外静脉近、远心端及肩胛舌骨肌、颈横动静脉，对于无明显转移的病例可适当保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈横动静脉。（2）将胸锁乳突肌拉向内侧，沿锁骨上缘向深层次解离直达臂