第1单元：NCCN-2009解读-王捷.pptVIP

胰腺癌的新辅助治疗 胰腺癌的新辅助治疗 胰腺癌的新辅助治疗 腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围： 在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带（小网膜）及大网膜淋巴组织（5, 6和部分3,4）。 腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧， 垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括16a1,16b1及腹腔干淋巴结(9)。 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 小结 PD/ELND未显示有生存优势 在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率 有数据显示淋巴结转移属全身性疾病，手术切除不太可能改变总生存率 区域性淋巴结切除术不应常规作为Whiple术的一部分 扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（PD/ELND) 临床经验对胰腺癌治疗效果的影响 1993年， Edge和他的同事对26个美国医院的223例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少和死亡并无相关。然而，如外科医生每年手术数少于4例则其手术并发症会增加。 1995年Memorial Sloan-Kettering癌症中心经调查1972例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心其死亡率显著减少(4% VS 12.3%) 。 最近的一个回顾性分析中，把每年6-16例或16例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在6.3%的医院中每年施行了6或6例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小的癌症中心（17.6%）和大的癌症中心（3.8%）比较差别更大， 较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。 NCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（20）的医疗机构中进行。 临床经验对胰腺癌治疗效果的影响 目的： 缩小肿瘤 降低肿瘤分期 提高手术切除的机会和手术的效果 延长病人术后生存期 2009年较2008年提供了更多的证据 方法： 术前化疗 健择、5-FU、铂类单用或联合 术前放疗 逆向计划调强放射治疗（IMRT）；三维立体定向适形放疗(3DCRT) * NCCN胰腺癌临床指南简介（2009） 王捷 中山大学孙逸仙纪念医院 吸烟：与胰腺癌发病确切相关 饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加 职业性暴露：β-萘胺、联苯胺 有胰腺癌家族史 糖尿病，慢性胰腺炎、酒精摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论。 胰腺癌的高危因素 现有影像学诊断方法的选择 强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。 有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除 如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA） 胰腺癌的诊断与分期 腹腔镜在胰腺癌分期中的作用 是潜在有价值的分期诊断工具 可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶 对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐 胰腺癌的诊断与分期 肿瘤相关抗原 CA19-9不是肿瘤特异性抗原。 CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。 手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。 CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平 胰腺癌的诊断与分期 胰腺癌TNM分期 国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002年第6版TNM分期系统 胰腺癌的诊断与分期 病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据 新辅助化疗前应有组织学诊断 胰腺癌的诊断与分期 胰腺癌的可切除性评估 与2008版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。 可以切除 可能切除 不能切除 头/体/尾部 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静