急腹症临床诊治思路汇编.ppt

急腹症临床诊治思路 官店卫生院外科 Question 1 Meckel’s Diverticulitis 螺旋CT三维重建动脉造影 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 肝硬化腹水 出血热 肠系膜淋巴结炎 肺炎 冠心病 心绞痛 铅中毒 腹型癫痫 …… 思考与困惑？？ 医生最头痛的症状学 最常见的主诉 最易产生纠纷 起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广 首诊的医生多是低年资医生， 误诊、漏诊时有发生。 急腹症的诊断——双刃剑？？ 惨痛的教训！！！ 急性腹痛+右侧阴囊包块 诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，手术中发现为乙状结肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实为鞘膜积液。 病例 急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，刚开始生命体征稳定，逐渐出现血压下降等休克表现 前一班处理：诊断考虑急性胆囊炎，未做彩超等辅助检查，给予抗感染、补液等治疗 下一班医生的思考——感染性休克？失血性休克？ 处理——急诊彩超、诊断性腹腔穿刺 最终诊断——肝癌结节破裂出血 Two Primary Important Questions Diagnosis Differential Diagnosis 临床诊断过程 病史——诊断钥匙 系统 真实 重点突出——以腹痛为中心 急性腹痛的问诊程序及技巧 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？ 问诊程序化 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 问时间？ 下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。 问时间？ 正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。 问时间？ 至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！ 病人：大夫，我肚子痛 。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10点左右。 问腹痛的部位 腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。 问腹痛的部位 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。 有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如