浅谈肾病诊断标准.doc

常 见 肾 脏 疾 病 的 诊 断 标 准 原 发 性 肾 小 球 疾 病 凡临床上具备以下特点者为肾小球疾病：①肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）伴管型尿和（或）肾小球源性血尿；②肾外表现为高血压及水肿；③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。[1] 原发性肾小球疾病临床分型： 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎） 1．起病焦急，病情轻重不一。 2．一般有血尿（镜下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾无缩小。 3．部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1-4周发病。 4．大多数预后良好，一般在数月内痊愈。 （二）急骤进行性肾小球肾炎（简称急进性肾炎） 1．起病急，病情中，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。 2．一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。 3．肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代疗法延长生命。 （三）慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎） 1．起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。 2．可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 3．病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。 （四）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿） 1．无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史，肾功能基本正常。 2．无明显临床症状、体征，而表现为单纯性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿。 3．可排除非肾小球性血尿或功能性血尿。 4．以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量1.0g/24h，但无其它异常，可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者，无其它异常，相差显微镜检查尿细胞以异常为主，可称为单纯性血尿。 （五）肾病综合征 1．大量蛋白尿（3.5g/24h）； 2．低蛋白血症（血清白蛋白30g/h）； 3．明显水肿； 4．高脂血症。 上述四条，前两者为必要条件。 常见原发性肾小球疾病的诊断标准 急性感染后肾小球肾炎 急性感染后肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一种常见的肾脏病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见临床表现。这是一组临床综合征，又称之为急性肾炎综合征。本病有多种病因，以链球菌感染后急性肾炎最为常见。短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压等典型病例，严重时呈肺淤血或肺水肿，即可诊断为急性肾炎综合征；发病前1-3周咽部感染或皮肤病感染史、有关链球菌培养及血清学检查阳性、血清补体下降、CIC上升等，可在临床帮助确诊本病。临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查，根据尿液典型改变及血补体动态改变作出诊断。仅有链球菌感染史而尿液检查基本正常者，必要时需做肾穿刺活检。 表1 引起急性肾炎综合征的主要疾病 疾病 前驱感染 潜伏期 临床过程 全身多系统受累 低补体血症 其他特殊化验检查 急性链球菌感染后肾炎 有 1-3周 自限 无 有（8周内恢复） 抗链“O”升高 急性病毒感染后肾炎 有 数日至数周 轻、可自限 有 无 感染性心内膜炎后肾炎 反复发作 可有自限 有 有 血细菌培养阳性 IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎 有 数小时至数日 反复发作 无 无 IgA肾病时血IgA升高 IgA-FN聚合物升高 系膜毛细血管性肾炎 有 1-3周 持续性进展 无 有（40%左右，持续） 急进性肾炎 可有 1-3周 急骤恶化 无 可有 狼疮性肾炎 可有 1-3周 持续进展 反复发作 有 有（狼疮活动时） 抗核、双链DNA、SM抗体阳性 过敏性紫癜肾炎 可有 1-3周 反复发作 可有自限 有 无 IgA-FN聚合物升高 急进性肾炎 1942年Ellis提出“急进性肾炎”为一组病情发展急骤、由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾功能衰竭、预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。这组疾病发病率虽然较低，但及时的诊断、充分的治疗可有效地改变疾病的预后。因此，临床需引起高度重视。呈急性肾炎综合征的表现（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿）而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有大新月体诊断则可成立。 表2 三型急进性肾炎的鉴别要点 抗基底膜抗体型 (Ⅰ) 免疫复合物介导型 （Ⅱ） 微量免疫球蛋白沉积型 （Ⅲ） 免疫病理