第一课 妊娠妇女用药.doc

妊娠妇女用药 妊娠期是个特殊的生理期，由于期间各系统均有明显的适应性改变以及胎儿胎盘的参与，药物在孕妇体内发生的药代动力学和药效变化会与非妊娠有明显的差异；而且某些药物还可以通过胎盘屏障，对胚胎、胎儿甚至出生的新生儿产生不良影响，所以妊娠妇女要合理用药，对毒性反应大，安全范围窄的药物还应进行血药浓度检测。 1.妊娠期药动学特点 妊娠期，母体的生理功能在心血管系统、血液系统、血流量、呼吸系统、胃肠道系统、肾功能等方面发生改变，从而改变母体药物的体内过程和作用，其中对药动学影响较大的是血浆白蛋白浓度、胃肠运动、肾小球滤过率方面的改变。 （1）药物吸收：妊娠期间。胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，胃排空时间延长，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长且峰值偏低，但难溶性药物（如地高辛）因药物通过肠道的时间延长而生物利用度提高；早孕呕吐也可以导致药物吸收减慢减少；此外，妊娠妇女心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增加，这一变化可促进吸入性药物（如麻醉气体）在肺部的吸收。 （2）药物分布：妊娠期孕妇血浆容积增加50%，体重平均增长10~20kg，体液总量平均增加8L，细胞外液增加约1.5L故妊娠期药物分布容积明显增加，如果没有其他药代动力学变化补偿的话，一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女，此外，药物还会经胎盘向胎儿分布，则药物需要量应高于非妊娠期妇女。妊娠期间，白蛋白生成速度加快，但血浆容积增大，使血浆蛋白的浓度相对较低，同时，妊娠期很多蛋白结合部位倍内密素等物质占据，蛋白结合能力下降，使药物游离部分增多，孕妇用药效力增加，因而在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离性和结合性的比例。体外试验证明，妊娠期。药物非结合部分增加的常用药有：地西泮、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异恶唑等。 （3）药物代谢：妊娠期间孕激素浓度增高，引起肝脏微粒体药物 羟化酶活性增加，故妊娠期苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等药物羟化过程加快；担妊娠期高雄激素水平的影响，使胆汁的肝脏内淤积，药物在肝脏的清理速度减慢。由此可见。妊娠时由于激素分泌的改变，药物的代谢会受到影响，但这种影响比较复杂，不同的药物可能产生不同的效果，是代谢增加，降低或不变，目前的报道尚无定论。 （4）药物排泄：妊娠期肾血流量增加25%~50%，肾小球滤过率持续增加50%，多数药物的消除相应加快，尤其是主要经肾排出的药物，如硫磺酸、地黄辛、碳酸锂等。在应用抗菌药如氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等时，为维持有效的抗菌浓度，必须适应增加用量，但妊娠晚期仰卧位时，肾血流量减少有时肾排出的药物作用延缓，所以孕妇应采用侧卧位以促近药物排泄，在家人身高血压症孕妇，因其肾功能受影响，药物排泄减慢减少，凡使药物容易在体内蓄积，应加以重视。 2.药物通过胎盘的影响因素 胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底脱膜构成，是隔离母体血与胎儿血的屏障。中间层的绒毛膜是胎盘的主要功能部分，是胎盘循环的部位，它起着母婴间交换物质的分泌某些激素的作用。母体内的药物需要通过胎盘才能到达胎儿，胎儿体内的药物或代谢物需经过胎盘到母体而排出。母体和胎儿体内的药物通过胎盘转运进入对方体内的过程，称为胎盘药物运转。（placental transfer）。胎盘药物运转的主要方式有：被动运转、主动运转、泡饮作用、膜孔或细胞裂缝通过。 （1）胎盘因素 1）胎盘的发育和成熟程度：胎盘的发育程度不同，影响胎盘药物运转，随着孕期的发展，绒毛膜数量的增加，母儿间接触面积越来越大，胎儿血管与绒毛膜间隙组织的厚度也越来越薄，这都有利于药物通过胎盘到达胎儿；此外，胎盘的成熟程度不同，其生物功能也有差异，影响药物运转。 2）胎盘的血流量：胎盘血流量对药物经胎盘的运转有明显影响，母体子宫收缩时，胎盘的血流量减少，药物由母亲血液循环通过胎盘进入胎儿血液循环的量随之减少。 3）胎盘屏障：妊娠期孕妇患感染性疾病，合并糖尿病、心脏病、妊娠高血压症等，常能破换胎盘屏障，使胎盘的渗透及运转发生变化，有时使正常情况下不易通过胎盘屏障的药物变得容易通过。 4）胎盘的药物代谢：胎盘含有某些药物的的代谢酶，对某些药物可以进行代谢。主要的有催化药物氧化的氧化酶，以及对内源性生物活性物质进行代谢的其他代谢酶。因此胎盘组织本身就可以对一些药物，如芳香族化合物进行羟化代谢、脱甲基代谢等。虽然胎盘的药物代谢活性远较母亲和胎儿的肝脏代谢小，但对皮质激素等内源性物质有重要的生物学意思。 （2）母体因素：药物通过胎盘运转的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系，受其影响和支配。 （3）药物因素 1)药物的脂溶性：脂溶性高的药物易进过胎盘扩散到。胎儿血循环，如安替比林、硫喷妥钠；相反，非脂溶性药物通过胎盘的速度很慢，如筒箭毒碱、肝素