2016年.02疑难危重患者病例讨论.doc

疑难危重患者病例讨论 时 间：2016年2月16日17:00 地 点：产科医生办公室 参 加 人： 高玮 王美艳 程嫚 边维 赵金金 赫俊艳 产科全体护理人员 主 持 人：高玮 内 容：重度子痫的病例讨论 高玮： 今天在我们产科进行护理查房，目的是学习重度子痫前期患者的护理，希望我们大家一起认真学习，交流经验，以提高专业技能更好的为护理事业做贡献，首先请责任护士程嫚进行今天护理查房的病情汇报。 一.责任护士程嫚汇报病情： 今天查房的这位患者是9床 王洋，女,29岁，已婚，农民。患者既往月经规律，曾早孕4次行人工流产史，过程均顺利，停经54天自测尿HCG阳性，停经后无明显恶心、呕吐、择食等早孕反应，孕早期因先兆流产保胎治疗2次后均治愈，孕4+月自觉胎动、腹渐隆至今，孕期不定期于我院及外院产检，未发现明显异常，孕中顺利。末次月经2015.6.6。预产期2016.03.27。3天前无诱因出现头晕，视力下降，无眼花等不适，无心慌、气短、胸闷等不适，未重视。今日我院产检，门诊测血压150/100mmHg。故以孕1产036+2周孕LSA待产、妊娠期高血压疾病收住入院。 入院后诊断：1.孕5产036+2周孕LSA待产； 2.子痫前期（重度） 入院主诉“停经36+2周，头晕3天” 查体:T：36.9℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：160/120mmHg 专科检查：双乳丰满，未扪及结节，无压痛，宫高：35cm，腹围：105cm，胎位LSA，胎心率152次/分，先露臀，浮，骨盆外测量：24-26-20-10cm，消毒后内诊：宫颈管未消，宫口未开，质硬，偏后，先露臀，S-3，胎膜未破，未触及明显羊膜囊，耻骨弓角度正常，坐骨棘不突，骶尾关节活动度正常，高危评分10分。 既往史：既往体健，否认其他病史。 个人史：生于原籍，无外地疫区久居史，否认烟、酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人原配，体健，生育史：往早孕4次人工流产史，过程均顺利（具体不详）。 月经史：14岁初潮，5-6/30天，末次月经：2015.6.6，色暗红，量中，无痛经、血块 家族史：其父母患有高血压疾病。否认家族遗传病及传染病病史。 尿常规检查：尿蛋白++ 主要治疗：入院后给予硝苯地平口服降压，地西泮肌注镇静，于2016年03月02日14:00在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中胎盘部分植入，徒手剥离胎盘，术后放置水囊压迫止血，过程顺利，出血不多，于16：20返回病室，观察患者神志清，P88次/分，血压162/110mmHg尿管通畅，尿液清亮，子宫收缩可，腹部伤口无渗出，阴道出血少，遵医嘱予一级护理，禁饮食6小时后改流食，心电监护24小时，吸氧腹部伤口压砂袋6小时，新生儿转儿科暂不母乳喂养。给予抗炎、促宫缩及支持治疗。于21：00查房血压155/85mmHg,遵医嘱给予5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg静滴，8滴/分。血压波动150-135/100-85之间，术后24小时阴道出血约310ml 。3月3日20:00血压166/102mmHg，遵医嘱给予5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg静滴，8滴/分。3月4日12:00血压159/109mmHg，遵医嘱给予杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射。术后第三天，产妇一般情况好，无不适，无腹胀痛，小便正常，已排气，进食后无腹胀，大便未解，子宫收缩可，宫底脐下二指，肠鸣音正常，恶露正常，今日遵医嘱改硝苯地平缓释片降压治疗，继续地西泮镇静，嘱加强营养，进流质饮食，下床活动，观察子宫复旧及生命体征及病情变化。 护理问题及护理措施： 术前： 恐惧：缺乏妊高症相关知识，担心自身安危及胎儿健康； 护理目标：帮助患者了解疾病相关知识，缓解恐惧。 有胎儿受伤的危险（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤 护理目标：胎儿及孕妇在住院期间及分娩过程中未受伤害 有受伤的危险：与发生子痫抽搐有关 护理目标:孕妇住院期间不发生摔倒受伤 潜在并发症：肾功能衰竭，胎盘早剥 ，DIC 护理目标：术前孕妇不发生并发症或者出现并发症后能得到及时处理 术后： 组织灌注量的改变：与子宫收缩乏力和大出血有关 疼痛：与剖腹产手术切口及子宫收缩疼痛有关 有感染的危险：与手术留置尿管及剖宫产手术切口、产后出血抵抗力下降有关 潜在并发症：产后出血、感染 舒适的改变：与术后强迫体位及各种留置管道有关 体液过多，水肿：与妊娠高血压有关 暂不进行母乳喂养：新生儿转儿科，术后母亲活动受限有关 讨论 高玮：今天我们组织的护理查房希望各位对专科知识更加用心的学习，以后如果有类似病人可以进行相应护理，现在大家可以发表一下自己的看法以及有什么需要补充的？首先我提问下责护程嫚，什么叫重度子痫前期？ 程嫚：怀孕前血压正常的孕妇在妊娠20周以后出现高血压，蛋白尿，称