病毒性肝炎诊疗常规讲述.doc

病毒性肝炎诊疗常规 病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果，作出科学、准确的临床诊断和病原学诊断，给于适当的治疗。 临床诊断 临床分型 1、急性肝炎：（1）急性无黄疸型 （2）急性黄疸型 2、慢性肝炎：（1）轻度 （2）中度 （3）重度 3、重型肝炎：（1）急性重型肝炎 （2）亚急性重型肝炎 （3）慢性重型肝炎 4、淤胆型肝炎 5、肝炎肝硬变（1）代偿期（2）失代偿期 各型肝炎的临床诊断依据 急性肝炎 急性无黄疸型肝炎 有与病毒性肝炎患者密切接触史和注射或输血史。 近期内出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适等症状，持续几天以上且无其它原因可解释。 有肝肿大并有触痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大等体征。 肝功能化验ALT升高，血清总胆红素＜μmol/L。 急性黄疸型肝炎 符合急性无黄疸型肝炎的诊断条件，可有尿色加深及巩膜皮肤黄染。 血清总胆红素17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸。 慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年。 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。 发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据临床症状、体征、化验及B超检查综合分析或肝组织病理学检查符合慢性肝炎，亦可作出相应诊断。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。根据患者HBV血清学标志物检查结果、临床表现及预后的不同，可将慢性乙型肝炎分为：HbeAg阳性的慢性乙型肝炎和HbeAg阴性的慢性乙型肝炎。 重型肝炎 （1）急性重型肝炎 a、以急性黄疸型肝炎起病。b、2周内出现极度乏力及明显的消化道症状。C、迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病。d、凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。e、肝浊音界进行性缩小。f、黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。 （2）亚急性重型肝炎 a、 以急性黄疸型肝炎起病。b、15天~24周出现极度乏力及明显的消化道症状。C、凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。d、黄疸迅速加深。每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍以上。e、首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者为脑病型，首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者为腹水型。 （3）慢性重型肝炎 其发病基础有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒携带史。C、无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（B超提示慢性干实质损害、脾脏增大等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置）。d、肝穿刺检查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍以上。 根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。 淤胆性肝炎 a、有急性黄疸型肝炎的临床表现，但症状较轻，b、皮肤搔痒，粪便灰白，c、肝脏明显肿大，d、肝功能检查胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，持续3周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，e、凝血酶原活动度大于60%，f、血清γ转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇升高。 在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆性肝炎。 肝炎肝硬化 有慢性肝炎病史，b、B超检查提示肝脏缩小，肝表面凹凸不平，肝实质回声不均，呈结节状，门静脉增宽，有腹水时可见液性暗区，c、肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成。 临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。 二、病原学诊断 （一）、病原学分型 目前病毒性肝炎分为五型，即甲型病毒性肝炎（HAV）、乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型病毒性肝炎（HCV）、丁型病毒性肝炎（HDV）和戊型病毒性肝炎（HEV），庚型肝炎病毒（HGV）。 （二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据 甲型肝炎：急性肝炎检出抗—HAV IgM，可确诊为HAV近期感染。 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染 ①HBsAg阳性，②HBV—DNA阳性，③抗—HBc IgM阳性，④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV—DNA阳