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健康保险的概念 健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险 。 健康保险不仅补偿因疾病、工伤带来的直接医疗费用支出，而且还对因疾病、分娩导致残疾而失去劳动能力收入减少给予补偿，甚至还包括残疾经济补偿、护理经济补偿和疾病预防经济补偿等内容。 健康保险的理论基础是互助共济，风险分担。 健康保险的目的是在人们患病时减轻疾病带来的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会的安定。 健康保险中的疾病 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： 必须是由于明显非外来原因所造成的。 必须是非先天性的原因所造成的。 必须是由于非长存的原因所造成的。 二、健康保险( Health insurance)与医疗保险( Medical insurance) 医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。 健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。 我国的健康保险 在我国，健康保险通常包含由政府提供的社会医疗保险和由保险公司提供的商业健康保险以及补充医疗保险三部分。 社会医疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费和护理费等直接费用进行经济补偿的保险制度。 目前我国的医疗保险制度实行的是城镇和农村地区双轨制。 社会医疗保险的特征 1社会医疗保险作为社会保险的一个组成部分，具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等共同特征，但与其他社会保险相比，由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，社会医疗保险又有自身的特点。 2承保对象的普遍性。3当事人的复杂性。 4医疗给付的补偿性。5当事人的复杂性。 社会医疗保险系 实 例分析 张颖今年25岁，2008年7月1日毕业于本市某高校世界经济系，并进入杭州一家担任行政管理。 刚进去的时候，老板给她开的首年签约工资是2000元，但加上年终奖等福利，她首年的实际月均工资为2500元。随后每年7月，老板都给她加薪500元，至2010年底不算年终奖她的月收入已达到3500元。 按照劳动合同法的相关规定，企业为她缴纳了五险一金（养老、医疗、工伤、生育、失业保险及住房公积金）。 对应的医保政策 缴费 个人按月缴纳本人上年度月平均工资的2% +3元重大疾病医疗保险补助费。 各类企业，每月按当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费。 账户建立 个人账户 个人缴费的2%+上年度本人月平均工资的 0.4%（来自于单位缴费）——个人账户当年资金，用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费 个人账户当年结余部分，跨年度后转为个人账户历年资金 ，用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。 按照这一规定，至2010年底张颖的个人账户中累积了约1944元。这部分资金是张颖个人所有，可以结转继承。 重大疾病医疗补助、统筹基金 单位缴费基数总额的0.2%+参保人员每月缴纳3元——重大疾病医疗补助。 单位缴费基数总额除去划入个人账户及重大疾病医疗补助部分其余进入统筹基金。 当参保人员看病就医时，可以凭相应的病历本（就诊卡、市民卡）到各大医院就诊，按照相关规定个人账户承担一部分医疗费用，医疗保险基金承担一部分费用。 看病就医过程中的费用负担（一）挂号化验 2010年12月，张颖突感腹部剧痛，被朋友急送到单位附近的一家三级甲等医院救治，急诊费用如下：病历(1元)，挂号费(6元)、急诊诊疗费(8元)、心电图(20元)、胸片(30元)、血常规检查(70元)，最后医生认定张颖患有急性阑尾炎，需要立即手术。 挂号费、病历工本费、磁卡工本费等服务类费用，是不能使用医保账户资金的，但诊疗费可以。挂号时发生的15元费用中，张颖需现金支付7元，医保账户支付8元。 心电图、胸片、血常规检查这三项均属于普通检查，这120元费用可全额由医保账户支付 。 （二）手术费用 医院给张颖做了阑尾切割术。整个手术过程中输液(37.7元)，腰部麻醉(200元)，消毒、缝合在内的开刀费用合计为660元。 急性阑尾炎属于门急诊。门急诊费用先由医保账户支付，如果用完了那么承担一个起付标准（1000元）后可以在统筹基金中报销一部分。 手术中用了两种药：腰部麻醉和注射液。医保规定将药品分为三大类：目录内甲类药(按医保规定支付)、目录内乙类药(先由市民现金自负10%或20%，剩下的按医保规定支付)、目录外药(由市民现金支付)。 腰部麻醉和注射液均属乙类药，所以张颖需现金支付10%即23.77元，由医保账户支付213