体外循环心脏跳动中心内直视手术技术研究进展-第三军医大学学报.DOCVIP

体外循环心脏跳动中心内直视手术的临床实践与研究进展 肖颖彬（第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心 重庆 400038） 体外循环和心肌保护技术是现代心脏外科发展的两大基石。20世纪50年代研究成功的体外循环技术利用人工心肺装置替代循环和呼吸功能，使得心内直视手术成为现实。但在初期，阻断心脏血液供应，进行心内手术对心脏造成的损害，严重制约了心脏外科的进步。20世纪70年代心肌麻痹液灌注技术临床应用改善了心肌保护效果。 20世纪80年代含血心肌麻痹液应用于临床，之后提出了综合心肌保护技术，使心肌保护效果得以进一步提高。低温体外循环和心肌麻痹液灌注心脏停搏成为几近完善的心脏外科基本模式。 随着心脏外科临床治疗领域的不断扩大和研究的深入，人们认识到体外循环对机体的影响甚至损害，体外循环对血液成分的影响和破坏、诱致全身炎症反应综合症、导致重要脏器损害等，成为导致病人术后并发症发生，甚至导致病人死亡的重要因素。人们一直在不懈地探讨改进体外循环材料和方法，减轻其对机体的损害。有研究表明[1]，冠状动脉旁路手术后死亡病人的25%与术中心肌保护不良有直接关系。正如Menasche 等[2]回顾心肌保护所总结的那样，现有的技术并不能根本上解决心肌保护问题，心脏手术中心肌保护的最佳方案可能是避免心肌的缺血再灌注过程。 体外循环心脏跳动中心内直视手术技术是指在浅低温体外循环的保障下，不使用心脏停搏液，保持心脏持续血供和不停跳下进行心内直视手术，目的是为了减轻体外循环损伤和避免心脏缺血再灌注过程。 在心脏外科发展的早期，还没有完善的心肌保护技术时，曾有一些学者在体外循环心内直视手术时采用低温诱导室颤方法，也有使用间断主动脉阻断方法减轻心肌损害。这些方法是体外循环心脏跳动中心内直视手术技术的基础。 1 体外循环心脏跳动中心内直视手术的临床实践 1992年顾瑞华等[3]报告体外循环心脏跳动中心内直视手术44例。何巍等[4] 在20世纪90年代初期进一步改进了该技术，并扩大适应证，主要开拓了在左侧心脏瓣膜病变中的应用。结果表明，浅低温心脏不停跳技术心肌保护效果好，对危重病人尤为明显。但应用中也发现：心内手术时，术野欠清晰影响手术操作；术中排气技术尚显不足，有发生气栓的危险；高灌注流量，血液有形成分损伤增多。 我院从1997年11月开始，施行浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术4500余例，疗效满意[5，6，7]。从以下几个方面进行了系统的探索和研究，完善了体外循环心脏跳动中心内直视手术技术： 1.1 建立同期左心房左心室引流方法，解决术野显露 心脏跳动中心内直视手术方法，由于不阻断升主动脉，或阻断升主动脉时经冠状静脉窦逆行灌注，心内手术期间术野血液较多，左向右分流口有喷血现象，影响手术操作。加强心内吸引，则可能破坏血细胞，发生血色素尿的比例较高。何巍等[4]报道137例瓣膜替换术中有106例发生血色素尿，发生率77.4%。我们采用经房间隔缺损或切开房间隔，通过二尖瓣口置左心房引流管入左心室，同期行左心房、左心室引流和减压，使左心房与左心室吸空，分流口无喷血。而冠状静脉窦回流血经房间隔缺损或切开的房间隔流入左心房被吸走，术野清晰，改善了术野显露。同时，还可减少吸引器过多使用，降低血细胞破坏程度，发生血色素尿的比例明显减低。 1.2 建立综合序贯排气方法，完善术中排气 心脏跳动中心内直视手术的常规排气方法，在瓣膜手术时经二尖瓣口排除左心气体；在先心病手术中主要经过分流口完成排气。由于心脏存在舒张期的虹吸作用，有可能把气体吸入左心室而排入体循环，其安全性和彻底性存在怀疑，尽管心脏停跳下与心脏跳动中心内直视手术均有脑气栓发生，但后者发生比例可能较高。 我们在临床实践中探索了一套综合序贯排气方法，其主要步骤为：⑴经房间隔缺损或切开房间隔，通过二尖瓣口置左心房引流管入左心室，即可行左心引流，又使二尖瓣关闭不全，从而使左心房和左心室内压与大气压相当，主动脉灌注压在8 kpa(60 mmHg)左右，主动脉瓣关闭紧密，气体不会进入体循环；⑵在缝合房间隔打结前，手术床左倾30°～45°，同时，停左心引流，待左心房和左心室充满血后，挤压心脏，并请麻醉师鼓肺，有利于滞留肺静脉的气体排除，排气较确切；⑶主动脉根部插排气针头，同时，头后仰20°～30°，排除可能进入主动脉的微小气栓；⑷在缝闭右房切口前暂停下腔静脉引流，并按压右心室前壁，排除右心气体；⑸开放上下腔静脉并循环后，逐渐夹闭下腔静脉，并先后拔出下腔静脉和左心引流管，停机后拔除上腔静脉，最后缝闭主动脉排气孔。本组没有临床脑气栓并发症发生，观测血浆神经元特异烯醇化酶和β-100蛋白浓度，与停跳组相比也无明显差异[7]。Karadeniz等[8]也在瓣膜替换手术病人中对比研究了不停跳技术和常规停跳手术对病人脑功能的影响，结果也表