第1部分 第1幕.docVIP

第一部分 第一幕 某日急诊室来了一位15岁女性患者，她2天前出现纳差，中午持续出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴轻度腹痛、腹泻。因为一整天都在呕吐，没吃东西，家长很担心，就送来急诊。 恶心(nausea)：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状。 呕吐(vomiting)：指通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。 恶心呕吐的常见病因 反射性呕吐：咽部受到刺激 食管、胃十二指肠疾病 肠道疾病 肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 其他疾病 中枢性呕吐：中枢神经系统疾病：颅内感染；脑血管疾病；颅脑损伤；癫痫 全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 药物：某些抗生素、抗癌药等 中毒：乙醇、CO中毒、有机磷农药中毒 神经性呕吐：指一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。 如胃神经症、神经性厌食、癔症 不影响进食和食欲；常与心情不愉快、心理紧张、压力有关；无器质性病变 前庭障碍性呕吐：迷路炎、梅尼埃病、晕动病 伴有眩晕、视物旋转、眼球震颤、听力障碍等 恶心呕吐的发生机制 呕吐可分为三个阶段： 恶心：胃张力和蠕动减弱 → 十二指肠张力增强 干呕：胃上部放松而胃窦部短暂收缩 呕吐：胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加→胃内容物从胃返流→排除体外 神经反射中枢： 接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作 化学感受器触发带： 接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动→呕吐中枢 →呕吐 恶心呕吐的临床表现 呕吐的起病方式 发作的诱因 呕吐的时间 晨起呕吐：早孕、尿毒症、FD、鼻窦炎； 进食后、夜晚或凌晨：幽门梗阻； 呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐为精神性或幽门管溃疡； 延迟性呕吐提示胃张力下降或胃排空延迟； 餐后较长时间或数餐后呕吐提示有幽门梗阻； 餐后近期发生、集体发病提示食物中毒。 呕吐的特点 进食后即刻呕吐，恶心很轻或无，营养状态不受影响提示神经性呕吐； 喷射状呕吐提示颅内高压性疾病 呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留 带粪臭味提示低位小肠梗阻 含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上 含有大量酸性液体提示胃泌素瘤或溃疡 无酸味者提示贲门狭窄或贲门失迟缓症 加重与缓解的因素 诊治情况 伴随症状 伴腹痛、腹泻 伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者 伴头痛及喷射性呕吐 伴眩晕、眼球震颤 抗癌药物、抗菌药物 已婚育龄妇女 腹泻的常见病因 急性腹泻：肠道疾病：溃结、 感染、急性克隆病 全身性感染：伤寒、败血症 急性中毒：河豚鱼、鱼胆 其他：甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎 慢性腹泻：消化系统疾病：胃部疾病、肠道疾病、肠道非感染性病、 肠肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病 全身性疾病：内分泌、代谢病 药物副作用 神经功能紊乱 SLE、尿毒症 腹泻的发生机制 分泌性腹泻：胃肠黏膜分泌过多的液体所引起 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻 渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起 禁食或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物 吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 禁食可减轻腹泻 肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高 肠蠕动增加性腹泻：肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛 渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出 粪便含有渗出液和血 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度 腹泻的临床表现 起病与病程 次数与粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验 X线及结肠镜检查 腹泻的伴随症状 发热 里急后重 明显消瘦 皮疹、皮下出血 关节痛、关节肿胀 腹部包块 重度失水 对症治疗 恶心和呕吐是机体的一种防御性反射活动，可将食入胃内的有害物质排出体外，从而起到保护性作用。但实际上很多呕吐并非是由摄人有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。 1.体格检查：注意血压、呼吸气味、腹部有无压痛、反跳痛、胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。2.病史检查：注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。3.其他检查：根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、脑脊液常规、