2015年级大病救助申请表-宁德红十字会.docVIP

县级受理编号： 省级审批号： 2015年度福建省红十字城乡困难居民 重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 户籍所在地 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 代办人姓名 身份证号码 与申请人关系 家庭固定电话 手 机 填表日期： 年 月 日 福建省红十字会大病救助办公室 电话：0591- 传真：0591-网址： 地址：福州市华林路128号屏东写字楼9层 邮编：350003 申 请 告 知 书 1．福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由省红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由民政部门或残联等颁发的身份证件、由医保部门或医疗单位出具的费用结算单及出院小结原件或复印件。没参加医保的，则需由治疗医院出具并加盖医院有效印章的住院发票、出院小结原件或复印件。申请资料一经受理将不予退回。 3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。 4．申请时必须提供以申请人本人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件。若无法提供申请人本人银行活期结算户存折复印件的，则需提供申请人配偶或子女或父母姓名办理的可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件，并附派出所出具的直系亲属关系证明。 5．救助金将由省红十字会直接汇入此存折账户，或者直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助人及救助金额等将通过省红十字会网站公示3个工作日，受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。 6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。如受理申请和评审认定需要，可能还要求您补充提供相关证明材料等。如您符合条件并获得了救助，将会收到省红十字会发送的手机短信告知。 7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人（代办人）签名： 年 月 日 本表各栏由申请人填写，如有 □ 所标项目，请在对应的 □ 内打“√” 家庭情况 □重点优抚对象 （含革命“五老”人员） □重度残疾人 □城乡低保家庭 （含农村“五保”供养对象 ） 疾病类型 □恶性肿瘤 □急性白血病 □尿毒症 □先天性心脏病 □再生障碍性贫血 □地中海贫血 □血友病 医保类型 □新农合 □城镇居民医保 □ 城镇职工医保 □ 公务员医保 □无医保 医保卡卡号： 申请人银行活期结算户存折 收款账号： 开户户名： 开户银行： 银行 分（支）行 营业所（分理处） 开户银行所在市： 申请人住院费用情况明细表 住院次数 住院-出院 （月、日） 医院名称 发票号 医疗费用（元） 申请人住院费用情况明细表 住院次数 住院-出院 （月、日） 医院名称 发票号 医疗费用（元） 小计 减：已接受各级社会救助及单病种付费 合计 注：(1)本页住院总费用为申请人当年因患救助病种的累计住院费用（含尿毒症、血友病门诊费用），以当地医保部门或医疗单