严重的败血症有器官机能失调的败血症的发生率正在增加.doc

外科醫療新知 重症加護的新共識(Surviving Sepsis Campaign) 人類科技文明發展至今, 可說影響健康存亡的兩大難題一是慢性病程的癌症, 一是急性病程由感染造成的敗血症。嚴重敗血症的發生率正在增加，在大部份的醫學中心其死亡率仍舊居高不下。若將對抗敗血症視為癌症處理的原則，那麼在各期別能有適當的治療guideline, 就像急性心臟梗塞與腦中風一樣，在疾病發展的剛開始給予迅速與正確的處置必定會影響治療結果(如ACLS…等)。 The Surviving Sepsis Campaign這個行動從2002年開始，包括三個階段。 第一個階段是從2002年在巴塞隆納的ESICM 會議開始，和隨後在2003年的Society of Critical Care Medicine會議。行動最主要的目標是增加臨床醫師和大眾對於敗血症， 嚴重敗血症和敗血性休克的認知， 並進而發展出處理嚴重敗血症的準則， 改變處理敗血症的標準照護作業，減少死亡率。 2003年6月，行動的第2 階段由11個(表 1)對敗血症有興趣且有專精的國際組織組成一個國際共識委員會， 目的是創造出有證據支持的處理嚴重敗血症和敗血性休克的準則。 這些準則的執行摘要最近被刊登在Critical Care Medicine和?Intensive Care Medicine這兩本期刊，這本增刊代表了共識委員會完整的工作成果，成為目前國際間對敗血症現有最佳治療方式的共識。 Guideline中recommendation的分級 (grading) 主要是利用modified Delphi methodology (表 2) 。 未來，SCC將進入第三階段，評估實際遵循準則後的治療成效是否提升。行動的第3 階段的目標是把可執行的摘要和建議等落實， 變成一套實際而有效的成果評量。 與保健促進協會 (IHI) 合作， 創造出一套便於使用者操作工具， 允許臨床醫師把這些新建議納入臨床照護裡。 The Surviving Sepsis Campaign， 和IHI和VHA合作，是國際危重症協會的重要一步。 認知到在歷史上把研究轉化成臨床照護過程中是會有延宕的，所以這些組織達成共識要一同努力促使最近的研究成果得以從實驗桌上落實成臨床照護。 Surviving Sepsis Campaign已經設立的一個目標， 要在未來五年內讓全世界敗血症的死亡率減少25%。 最佳的敗血症處置的證據其實是一個動態的過程， 因為當有額外的研究結果發表， 準則和治療敗血症套件將需要更新。 下一準則修正的時間計畫為2005年末或者2006年初。 您可以聯結到這個網站 或/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis/ 隨時參與動態的資源分享。 以下是其中整理的概要: 嚴重敗血症與敗血性休克病人的輸液治療 　　嚴重敗血症的治療（resuscitation）必須盡早開始，在cellular dysfunction尚為可逆時，及時改善體內氧氣供需平衡為目標的早期急救措施能改善敗血症的治療結果(Grade B)，避免organ dysfunction與failure。在並未出現低血壓的病患中，血清乳酸濃度可以作為組織缺氧的指標，幫助臨床醫師警覺病患狀況並作出立即處置。在急救的最初6小時內，應以下列各項指標作為治療目標：中央靜脈壓（central venous pressure）：8－12 mmHg、平均動脈壓（mean arterial pressure）≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr、中央靜脈血氧飽和度（central venous：superior vena cava saturation；Scvo2或mixed venous oxygen saturation；Svo2）≥ 70% (Grade B)。 　　治療protocol可能必須針對不同特性的病患分開制定，某項治療處置可能對部分病患有利，對其餘病患有害。此外，所監測的生理指標應該要能夠有效反應體內代謝狀態，如中央靜脈血氧，如此較有可能提升病患存活率。 　　輸液治療可以使用天然或人造的colloid solutions 或crystalloid solutions，並沒有證據顯示哪一種的輸液比較好(Grade C)。人類的白蛋白輸液可以用在明顯的白蛋白過低的病人(Grade C)。 懷疑有hypovolemia的病人(動脈血流不足)，可以用每三十分鐘500-1000ml的速率給crystalloid或300-500ml的速率給colloids，之後再依反應(血壓上升及尿量增加)和忍受度(有證據顯示血管內volume 過多)來