众惠财产相互保险社个人中高端医疗保险2017款条款.pdf

众惠财产相互保险社 个人中高端医疗保险（2017 款）条款 总则 第一条 合同构成 本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投 保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定，均应 采用书面形式。 第二条 投保人 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他 人。 在本保险合同成立并生效以后，投保人即成为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”） 的会员。 第三条 被保险人 凡身体健康、能正常生活的自然人，均可作为本保险合同的被保险人，合同另有约 定的除外。 第五条 受益人 除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 会 员 第六条 会员权利及义务 会员应当承认并遵守《众惠财产相互保险社章程》，按照章程规定，享有各项权利。 投保人成为本社会员后不得损害本社及其他会员利益。违反规定给本社及其他会 员造成损失的，应当承担赔偿责任。 第七条 盈余分配 按照《众惠财产相互保险社章程》的规定，本社在弥补以前年度亏损、提取公积 金以及偿债基金以后，向会员进行盈余分配。 本社偿付能力未达到监管要求时或未全部偿还初始运营资金借款利息前，本社不 向会员分配盈余。 第八条 会员资格终止 会员出现以下行为时，经董事会办公室认定，会员资格终止： （一）保险合同效力中止； （二）保险合同终止； （三）滥用会员权利，损害本社或其他会员的合法权利； （四）《众惠财产相互保险社会员管理办法》规定的其他情形。 保险责任 第九条 保险责任 （一）一般医疗保险金 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释义三）后因患 疾病（释义四），在医院（释义五）接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金： 1.住院医疗费用 被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院诊断必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合 理的住院医疗费用（释义七），在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。 住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监 护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、 手术费（释义十四）。 2.特殊门诊医疗费用 被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必 需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。特殊 门诊医疗费用包括： （1）门诊肾透析费； （2）门诊恶性肿瘤治疗费（释义十五），包括化学疗法（释义十六）、放射疗法（释 义十七）、肿瘤免疫疗法（释义十八）、肿瘤内分泌疗法（释义十九）、肿瘤靶向疗法治疗 费用（释义二十）； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 保险人对住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗 保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人 在本项下的保险责任终止。 （二）恶性肿瘤医疗保险金 在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保 险人首先按照第九条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到 一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金： 1.恶性肿瘤住院医疗费用 被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院诊断必须住院治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医 疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费、 膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。 2.恶性肿瘤特殊门诊