第一商业银行新进人员体格检查记录表.DOCVIP

第一商業銀行勞工一般體格及健康檢查紀錄表 分行名稱： 填表說明： 請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項(共2份)，再交由醫護人員填寫檢查項目之結果，以有效篩檢出疾病。 自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。 壹、基本資料 檢查日期： 年 月 日 2吋照片黏貼處 (近三個月正面脫帽照片) 姓 名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 受僱日期 年 月 日 身分證字號 連絡電話 通訊地址 貳、作業經歷 曾經從事： (起迄期間： 年 月至 年 月，共 年 月) 目前從事： (起迄期間： 年 月至 年 月，共 年 月) 過去1個月 参、檢查時期(原因)：□新進員工(受僱時) □定期檢查 肆、既往病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾） □高血壓 □糖尿病 □心臟病 □癌症____________ □白內障 □中風 □癲癇 □氣喘 □慢性氣管炎、肺氣腫 □肺結核 □腎臟病 □肝病 □貧血 □中耳炎 □聽力障礙 □甲狀腺疾病 □消化性潰瘍、胃炎 □逆流性食道炎 □骨折__________ □手術開刀__________ □其他慢性病___________ □以上皆無 伍、生活習慣 請問您過去一個月內是否有吸菸？ (不是天天) □（幾乎）每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年 □已經戒菸，戒了 年 個月 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ (不是天天) □（幾乎）每天嚼，平均每天嚼 顆，已嚼 年 □已經戒食，戒了 年 個月 請問您過去一個月內是否有喝酒？ (不是天天) □（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝_______酒，每次_____C.C. □已經戒酒，戒了 年 個月 請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為：______小時 陸、自覺症狀 您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） □咳嗽 □咳痰 □呼吸困難 □胸痛 □心悸 □頭暈 □頭痛 □耳鳴 □倦怠 □噁心 □腹痛 □便秘 □腹瀉 □血便 □上背痛 □下背痛 □手腳麻痛 □關節疼痛 □排尿不適 □多尿、頻尿 □手腳肌肉無力 □體重減輕3 公斤以上 □對事物沒有興趣 □情緒低落 □其他症狀______________ □以上皆無 *********************************以下由醫護人員填********************************* 壹、檢查項目 身高： cm 體重： kg 8. 呼吸系統： □ 正常 □ 異常 腰圍： cm 9. 心臟血管系統：□ 正常 □ 異常 血壓： / mmHg 10. 消化系統： □ 正常 □ 異常 辨色力測試： □ 正常 □ 辨色力異常 11. 神經系統： □ 正常 □ 異常 視力：右 左 □ 裸視 □ 矯正 12. 肌肉骨骼： □ 正常 □ 異常 聽力： □ 正常 □ 左耳重聽 □ 右耳重聽 13. 皮 膚： □ 正常 □ 異常 頭頸部(結膜、淋巴腺、甲狀腺)： □ 正常 □ 異常 檢查醫師簽章 及證書字號 14.胸部ｘ光（大片）： □ 正常 □ 異常 檢查醫師簽章 及證書字號 15.尿蛋白： □ 正常 □ 異常 22.HDL-C： mg/dl□ 正常 □ 異常 16.尿潛血： □ 正常 □ 異常 23.LDL-C： mg/dl□ 正常 □ 異常 17.血色素： g/dl □ 正常 □ 異常 24.三酸甘油脂： mg/dl□ 正常 □ 異常 18.白血球數： cumm□ 正常 □ 異常 25.肌酸酐： mg