2011医疗质量持续改进方案.docVIP

明水县中医院关于印发 《医疗质量持续改进方案》的通知 ? 各科室： 我院于200制订了《医院医疗质量持续改进方案》，有力促进了医疗服务质量建设，并取得了明显的成效，但在规范诊疗、制度执行等方面还有待进一步加强。现根据文件精神，结合我院实际，特对医疗质量持续改进方案进行修订完善。现印发给你们，请遵照执行。 附：医院医疗质量持续改进方案 ? ?? 二〇年月六日 ???????? 主题词：医疗质量?改进方案??????????? ???????????????????? 　医院办公室???????? ????20年月6日印发? 附: 医院 医疗质量持续改进方案 ?为全面实施卫生部医疗质量万里行和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据《医疗质量方案》，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。 一、成立组织机构 1．医疗质量持续改进计划领导小组 组?长：副组长：成? 员：2．成立医疗质量??? 组?长：业务院长 ??? 副组长：医务科主任 护理部主任 ??? 成?员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取） 二、需要改进的内容 均按级甲等医院的要求执行。 （一）医疗制度、医疗技术? 责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 5.完善制度，做好技术审核准备和申请工作。 （二）病历书写 责任人：各科科主任 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； .治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，是否合理，处方〈包括麻醉处方〉的合格率等； .医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行； .归档病历是否及时上交，项目是否完整； .医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。 以上各条均按各专项规定检查。 （三）护理及防感管理 责任科室：护理部、院感科；责任人：各科室主任、护士长 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作：定期或不定期开展等重点部门的检查三、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、病房的监护抢救室、重病人室等。 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。 4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定