仁济-心内修改2.docVIP

上海交通大学医学院仁济医院典型病例分析 病史摘要： 患者，肖明，男性，35岁；因“突发胸痛3h”入院。（住院时间：2006年12月18日8:15pm，出院时间：2006年12月28日） 患者1:45pm在开车时突发胸骨中段闷痛不适伴喉部梗阻感，呕吐胃内容物2次，无气促、黑蒙、晕厥，持续不缓解，到浦南医院ECG示V1-V5 T波高尖、ST段抬高，诊断为急性前壁心梗，现至我院CPK 345 iu/l、TnT 弱阳性。予以急诊行CAG+PCI术，左冠造影：LM(-)；pLAD轻度狭窄30－40%；mlad 100%狭窄，TIMI0级；LCX(-)；mPDA狭窄85-90%，TIMI2-3级。右冠造影：RCA(-)。成功PCI to LAD。为进一步治疗，收入院。 患者患病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，二便正常，体重无明显减轻，追问病史，患者有HBP史10余年，最高145/95mmHg, 未服药，气管炎史，伴气喘。 入院体格检查： 患者神清，气平，神清、气平，精神可，T 37.3℃,HR 86次/分 ，律齐， 未及杂音，B 20次/分，双肺BS清，未及明显啰音，BP 130/100mmHg,腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿,NS(-). 入院辅助检查： ECG示：V1-V5 T波高尖，ST段抬高示急性广泛前壁心肌梗死， 酶谱：CPK 345 iu/l,TnT 弱阳性。 诊断及诊断要点： 1、入院诊断：CHD, 急性广泛前壁心肌梗死，killipⅠ级，HBP 2、诊断依据： 1）、患者，男性，35岁，HBP 10余年，吸烟史； 2）、因“突发胸痛3h”入院； 3）、PE：患者神清，气平，神清、气平，精神可，T 37.3℃,HR 86次/分 ，律齐，未及杂音，B 20次/分，双肺BS清，未及明显啰音，BP 130/100mmHg,腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿,NS(-). 4）、ECG示：V1-V5 T波高尖，ST段抬高示急性广泛前壁心肌梗死， 酶谱：CPK 345 iu/l,TnT 弱阳性。 3、鉴别诊断： 患者ECG示急性广泛前壁心肌梗死，急行CAG术示mLAD100%闭塞，明确诊断，无需鉴别。 诊疗经过： 患者因“突发胸痛3h”入院，根据主诉及病史，制定治疗原则：1、完善相关检查以协诊，告病危；2、予扩冠、抗凝、解聚，营养心肌治疗；3、急诊已行CAG+PCI术。 患者因“突发胸痛3h”入院，ECG胸导联ST段特征性改变，心肌酶谱增高，诊断为CHD, 急性广泛前壁心肌梗死，门诊急诊行CAG+PCI术，成功PCI to mLAD(100%狭窄)，另外还有不同程度冠脉堵塞，择期再行CAG+PCI术，术顺安返，术后予拜ASA 0.1qdpo、氯吡格雷（泰嘉：抑制ADP诱导血小板凝集药）75mgqdpo抗凝、解聚，比索洛尔（康忻：选择性β1受体阻断剂）2.5mgbidpo降低心率、减低氧耗，培哚普利（雅施达：血管紧张素转化酶抑制剂降压药）4mgqdpo降压，抑制心脏重构，阿托伐他汀（立普妥：HMG-CoA还原酶抑制剂调脂药）20mgqnpo调脂，法莫替丁（信法丁：H2受体阻断药，拮抗组胺所致胃酸分泌）20mgbidpo护胃，单硝酸异山梨酯(臣功再佳: 舒张全身动静脉和小动脉平滑肌)60mgqdpo口服、5％葡萄糖250ml+硝酸异山梨酯（欣康：舒张全身动静脉和小动脉平滑肌）20mg/gtt、40ml/h扩冠，NS250ml+灯盏细辛20ml /gtt营养心肌，低分子肝素（速避凝：抑制血小板聚集）0.4mlq12h抗凝对症治疗。 主要治疗药物： 拜ASA （环氧化酶抑制剂） 氯吡格雷（泰嘉：抑制ADP诱导血小板凝集药） 比索洛尔（康忻：高度心脏β1－受体选择性阻断剂） 培哚普利（雅施达：血管紧张素转化酶抑制剂降压药） 阿托伐他汀（立普妥：HMG-CoA还原酶抑制剂调脂药） 法莫替丁（信法丁：H2受体阻断药，拮抗组胺所致胃酸分泌） 低分子肝素（速避凝：抑制血小板聚集） 辅助检查结果： 血RT（12/19）WBC 11.1(4-10*109)↑、NELL 71.8(50-70%)↑ 血电解质（12/19）Na+ 140mmol/l,k+ 4.2mmol/l,CL- 113mmol/l。 血脂（12/19）脂蛋白α 309（0－300mg/l） 载脂蛋白A 0.95(1-1.6g/l) 心肌酶谱变化： 12-18 9:00pm 12-19 1:00pm 12-19 5:00pm 12-19 9:00pm 谷草转氨酶 315 305 327 283 乳酸脱氢酶 637 633 748 719 肌酸肌酶 3495 3041 2826 2333 肌酸肌酶同功酶 323.5 250.7 223.3 166.6 心肌酶谱（12