个案-肾结石.docxVIP

上海交通大学医学院附属仁济医院护理个案姓 名： 陈沁悦 轮训科室： 泌尿外科 轮训时间： 2016.5.23-2016.7.31个案名称： 肾结石 带教老师： 陶慧/徐佳鸿 入 院 评 估 表姓名吴牧花科别泌尿外科 病室 东6f床号9床 住院号 3000064729 基本资料性别 女 年龄64岁 民族汉婚姻状况已婚文化程度 初中 入院日期2016 年 6 月27 日9 时 10 分入院方式(1) □急诊√门诊□转诊 (2)√步行□轮椅□平车陪同者□父母√配偶□子女□其他生命体征T 36.5 ℃ P 82 次/分 R 20 次/分 BP125/ 65 mmHg体重 48.5 kg 身高 158 cm 过敏史√无□有食物药物其他卫生处理 √已做□未做入院介绍 √已做□未做通知医生日期√已做□未做健康管理资料收集日 2016.6.27 时间9 时 10 分 来源 √病人□家属 □其他 _______入院诊断： 肾结石 入院经过（主诉+现病史）：主诉：反复发热伴左侧腰痛2月 现病史：患者两月前出现反复发热伴左腰部疼痛，无发热，伴恶心呕吐，无尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治，门诊拟“肾结石”收入院。既往史：一般情况：良好 疾病史：有 传染史：无 预防接种史：按规定 手术外伤史：无 输血史：否认 食物或药物过敏史：无个人史：出生于原籍，生长于原籍，从事工作。否认疫水接触，否认疫区久居史。否认冶游史。无吸烟史，无饮酒史。婚育史：已婚（结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康）已育，1-0-0-1月经史：已绝经家族史：否认家族遗传病史（注意患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 认知感觉意识√清 □淡漠□嗜睡□烦躁□半昏迷□昏迷□其他面部表情√平静 □忧郁□愁苦 □不能评估 □其他语言沟通√正常□言语困难 □失语 □不能评估 □其他√普通话□方言感觉视觉√正常 □近视□远视 □弱视□其他听觉 √正常□弱听□失聪 □其他定位 √正常 □眩晕舒适度 √无不适 □稍不适 □疼痛 部位性质程度思维 √正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其他心理反应 □一般 √开朗 □忧郁 □焦虑 □恐惧 □思念 □正常对疾病的认识 √认识 □理解 □不能正视 □隐瞒家属对疾病的认识 √认识 □一知半解 □不知道 □不能评估家庭家庭情况 □一般 √美满 □欠佳夫妻关系 √和睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其他子 女 □无 √有 关系 √和睦 □欠佳活动运动心血管 心率 82 次/分 心律 √齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常 心脏不适 √无 □心慌 □胸闷 □其他末梢循环 √正常 □肢端发绀 □肢端无搏动呼吸道 呼吸频率 20 次/分 呼吸形态 √正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难 呼吸道不适 √无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色性状自行咳痰 √能 □不能辅助呼吸 √无 □有 吸氧升/分 □气管插管 □气管切开 □其他活动障碍 √无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位其他自理能力 （1—3级） 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ √ 个人卫生 □ □ √ 行走 □ □ √ 入厕 □ □ √ 上下床 □ □ √营养代谢饮食 √普食 □流质 □半流质 □ 特殊饮食 □ 禁食食欲 √正常 □增加 □减低 □不思饮食 □恶心 □吞咽困难体形 √正常 □肥胖 □瘦小 近期体重 □增加 □减低 □无变化皮肤粘膜 颜色 √正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □其他弹性√正常 □水肿 部位温度 □湿冷 □潮热完整性 √完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮 部位大小排泄排尿□