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医院病历书写规范
医院病历书写规范
江油市中坝镇卫生院 于春雷
病历的概述
病历的定义 《病历书写基本规范（试行）》第一条：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。它将病历的范围扩大了。故病历包括：医疗记录+检查报告+影象切片+医患合同+费用清单等。病历文件是国家的档案文件。
病历书写规范的重要意义
病历书写是来源于实践且指导实践的方法。
病历书写是医院医疗质量和学术水平的反映。
病历书写是医疗、教学、科研的基本资料。
病历书写是医院重要的法律依据。
病历书写反映着临床医务工作者的医疗技术、临床思维、治学态度、科学作风和文化素水平。
病历的作用
一、医疗资源 是医疗、教学、科研的第一手资料。
二、医疗管理 是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。
三、医疗文书的证据价值：1、医疗事故技术鉴定的重要依据。2、医疗损害赔偿诉讼案件的 重要依据。3医疗保险赔付的重要参考 。
住院完整病历的书写
住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。
病历书写的要求
一、病历书写的规范及既往要求方面的不同。
二、医患合同
三、检查结果：既各种辅助检查报告
四、医护记录中的医疗记录
病历书写的基本要求
病历格式和内容方面的不同
医嘱单
手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书
对辅助检查提出的要求
病历书写的规范及既往要求方面的不同
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